破伤风的诊断与治疗

宁夏医科大学总医院破伤风宁夏医科大学总医院破伤风（Tetanus）又名“强直症”，俗称“锁口风”发病率：占伤口污染者1%-2%，全球年发病100万例。病死率：10-50%；重症患者病死率15-50%，平均20%。宁夏医科大学总医院定义是由破伤风梭菌（Clostridiumtetani）经伤口深部感染引起的一种急性中毒性人畜共患病。宁夏医科大学总医院特征：是由破伤风梭菌外毒素引起的一种中毒性传染病，全身或部分肌肉群呈现强直性痉挛，运动不灵活，四肢僵硬，呈木马状，和对外界环境刺激反射兴奋增高。宁夏医科大学总医院一、病原：破伤风梭菌1、形态：两端钝圆，细长，正直或稍弯曲的G＋大杆菌，24小时培养为G＋，培养48小时常呈G－，有鞭毛，能运动，在体内外能形成位于菌体顶端呈鼓锤状的芽胞。有菌体和鞭毛抗原，按鞭毛抗原可分10个血清型。各菌株所产生的毒素均能被任一型的抗毒素中和。宁夏医科大学总医院2、在体内或培养基内均能产生外毒素，毒性强，耐热，易被酸碱破坏，也易被消化液破坏，经甲醛处理后可脱毒变成类毒素。外毒素包括：①痉挛毒素：是种神经毒，作用于神经系统，引起特征性病状。毒素能被胃液破坏、耐热，很难由粘膜吸收，可产生保护性抗体。②溶血毒素：溶解马、兔红细胞，引起局部组织坏死，为细菌生长创造条件。③非痉挛性毒素：对神经末梢有麻痹作用。宁夏医科大学总医院3、严格厌氧环境中生长，肉汤中加入少量小肉块，上面再用石蜡或蜡封闭形成厌氧环境。4、芽胞抵抗力极强，可在土壤中生存几十年。宁夏医科大学总医院二、流行病学：1、传染源及途径：破伤风梭菌广泛分布，特别是园土内、腐臭淤泥,创伤深、口小，如针伤、刺伤、钉伤。阉割、断脐带及大手术等，能造成厌氧环境的伤口，最适合其生长繁殖及产生外毒素。2、易感动物：马属动物猪牛、羊、人。单蹄兽最易感，禽类有抵抗力，可能与神经细胞有关。3、流行特点：散发性。宁夏医科大学总医院三、发病机理:所有造成伤口感染的细菌都是侵入组织引起局部变化和全身中毒。但破伤风杆菌与其他病原菌不同，无论菌体或其产生的外毒素，在伤口均不产生明显的病理改变，它是通过分泌出和扩散到全身的毒素而导致发病，其产生的外毒素毒力强，对神经有特别的亲和力，经吸收后，分布于脊髓、脑干等处，易危及生命。宁夏医科大学总医院破伤风的痉挛毒素由血液循环和淋巴系统，并附合在血清球蛋白上到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核。到达中枢神经系统后的毒素，主要结合在灰质中突触小体膜的神经节甙脂上，使其不能释放抑制性递质（甘氨酸或氨基丁酸），以致α运动神经系统失去正常的抑制性，引起特征性的全身横纹肌的紧张性收缩或阵发性痉挛。毒素也能影响交感神经，导致大汗、血压不稳定和心率增速等。所以，破伤风是一种毒血症。宁夏医科大学总医院四、病状：1、潜伏期：一般7~14天，长可达数月。创伤深，组织损坏严重，创伤距头部近则较短。2、马：骨骼肌强直性痉挛及反射光奋性增高，痉挛常从头部开始及于体肌。牙关紧闭，耳尖竖立，四肢强直，呈“木马状”，瞬膜外露，眼睛清亮，头颈伸直，背部强直，尾根高举，肚腹收紧，肋骨突出，神态清醒，应激性高，惊恐不安，体温正常，呼吸浅表，次数增加，倒地死亡。宁夏医科大学总医院其它动物：牛：多发生于分娩、断角、去势、带鼻环之后，并发瘤胃臌胀，反射光奋不明显，死亡率较低。猪：多由于阉割感染，头颈肌肉痉挛，牙关紧闭，流涎，四肢僵硬，呼吸困难，死亡率高。人：病初咀嚼肌及面肌痉挛，牙关紧闭，继而颈、背、躯干肌肉强直性痉挛。。宁夏医科大学总医院五、破伤风并发症除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症：①窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致；②肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物郁积、不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因；③酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒，肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒；④循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，应加强防治。宁夏医科大学总医院宁夏医科大学总医院宁夏医科大学总医院六、诊断依据1.患者有开放性损伤感染史，或新生儿脐带消毒不严，产后感染，外科手术史。2.前驱期表现乏力，头痛，舌根发硬，吞咽不便及头颈转动不自如等。3.典型表现为肌肉持续性强直收缩及阵发性抽搐，最初出现咀嚼不便，咀嚼肌紧张，疼痛性强直，张口困难，苦笑面容，吞咽困难，颈项强直，角弓反张，呼吸困难，紧张，甚至窒息。4.轻微的刺激（强光、风吹，声响及震动等），均可诱发抽搐发作。5.局部型破伤风，肌肉的强直性收缩仅限于创伤附近或伤肢，一般潜伏期较长，症状较轻，预后较好。宁夏医科大学总医院七、诊断：1、有创伤史加上特殊病状，体温正常，即基本可诊断。2、可疑病料、创伤分泌物、坏死组织，厌气培养。3、病畜血接种小白鼠，18小时后出现症状。4、鉴别：①急性肌肉风湿：无创伤史，体温升高1℃以上，牙关不关闭，缺乏兴奋性。水杨酸制剂治疗有效。②脑炎：抽搐痉挛呈间隙性，意识障碍、昏迷。③马钱子中毒：痉挛有间隔期，急性病程短，水合氯醛有明显拮抗作用。宁夏医科大学总医院破伤风容易与哪些疾病混淆：1.化脓性脑膜炎。虽有“角弓反张”状和颈项强直等症状，但无阵发性痉挛，病人有剧烈头痛、高热喷射性呕吐等，神志有时不清，脑脊液检查有压力增高，白细胞计数增多等。2.狂犬病。有被疯狗猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见水声或看见水咽骨立即发生痉挛，剧痛喝水不能下咽，并流大量口涎。3.其他。如颞颌关节炎、子痫、癔病等。宁夏医科大学总医院八、分型临床常根据患者的特点将破伤风分为轻、中、重三型。轻型：潜伏期超过10天，全身肌强直程度较轻。可在起病后4～7天出现肌肉痉挛性收缩，但持续时间很短，一般数秒钟即停止。中型：潜伏期7～10天，初痉期2～4天。临床肌肉强直显著，具有典型的牙关紧闭及角弓反张。阵发性痉挛持续时间延长，持续10s以上，且发作频率增加，但尚无呼吸困难和喉痉挛发生。重型：潜伏期短于7天，初痉期多短于48h。全身肌肉强直明显，频繁发生痉挛性肌肉收缩，持续时间长，常致患者发绀，并易致喉痉挛窒息。患者常有高热及肺部感染，或因频繁抽搐缺氧而发生脑水肿。严重者发生昏迷，最终死于呼吸衰竭和全身衰竭。宁夏医科大学总医院九、预防：一、凡开放性伤口均需进行早期彻底的清创。提倡新法接生，正确处理脐带。二、被动免疫伤后应及早肌肉注射1500U破伤风抗毒素，创伤严重者，1周后可重复肌肉注射1次。注射前均应作皮内过敏试验，阳性者脱敏后方能应用。三、主动免疫为最可靠的方法。分3次皮下注射破伤风类毒素，每次0.5～1ml，间隔为6～8周，以后每年再强化注射一次效果更佳。宁夏医科大学总医院宁夏医科大学总医院宁夏医科大学总医院十、治疗一、患者须隔离护理，尽可能减少外界刺激（声、光、吸痰、翻身等刺激），保持其安静。二、伤口处理：用3%过氯化氢溶液冲洗伤口，保持引流通畅。已愈合的伤口，如有异物或炎性肿块者应切开处理、抗毒素的治疗三、破伤风抗毒素（TAT）能中和处于被吸收过程中的毒素，为保证疗效，治疗时必须给予大剂量的抗毒素。入院当日静脉滴注5万U破伤风抗毒素，此后每日静脉滴注1万U，总量可用到20万U。过敏时用破伤风免疫球蛋白多点肌注5000U左右。宁夏医科大学总医院四、抗痉挛治疗（镇静、镇痛、止抽）1、轻型：肌注安定+苯巴比妥钠。咪达唑仑+芬太尼+苯巴比妥钠2、中型：肌注安定+苯巴比妥钠。咪达唑仑+芬太尼+苯巴比妥钠。咪达唑仑+芬太尼+硫酸镁。丙泊酚+芬太尼+硫酸镁。维库溴铵+芬太尼+硫酸镁。3、重型：咪达唑仑+芬太尼+苯巴比妥钠。咪达唑仑+芬太尼+硫酸镁。丙泊酚+芬太尼+硫酸镁。维库溴铵+芬太尼+硫酸镁。冬眠合剂。宁夏医科大学总医院肌松药+硫酸镁+重症技术1、持续泵入肌松剂控制强制性肌痉挛；2、持续泵入硫酸镁注射液治疗自主神经（交感神经）自律性增高表现（高血压、心律失常等），并协同解痉；3、重症技术：呼吸机支持、镇静、镇痛；彻底清创、大剂量人破伤风免疫球蛋白/精制破伤风抗毒素使用、抗感染、营养支持；4、重症监护、单间安静病房、特护等。宁夏医科大学总医院五、抗感染治疗使用抗生素预防肺部感染青霉素1000～4000万U/d，分次静脉滴注。六、保持呼吸道通畅呼吸道分泌物多且排出困难者、痉挛时间长或已发生窒息者应及早行气管切开，注意吸痰。宁夏医科大学总医院七、补充营养、水及电解质对营养与水、电解质平衡必须注意。尤其当牙关紧闭和咽部痉挛常使进食发生困难时，需要用流质饮食进行鼻饲，或给予静脉高营养。宁夏医科大学总医院