原发性高血压病人的护理

原发性高血压病人的护理赵国凤2013.09.18你知道什么是血压么?1.高血压的诊断标准2.高血压的临床表现3.主要护理诊断4.用药护理及健康指导5.直立性低血压的预防及处理6.高血压急症的定义及护理疾病概述一诊断要点及治疗要点三护理评估二护理措施及健康指导五护理诊断与合作性问题四141.定义2.流行病学特点3.诊断标准234.病因及发病机制原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。在血压升高的病人中，约5%为继发性高血压，即指由某些明确而独立的疾病引起的血压升高。↓↑欧美工业化国家美国白人发展中国家亚非美国黑人北方南方东部西部城市农村由于经济的快速发展和人们生活方式的改变，脑卒中，心脏意外等心血管疾病导致的死亡已占全球人口死亡原因的30%•49%的心肌梗死病例•62%的脑卒中病例30%•第21届国际高血压学会（ISH2006）公布的福冈宣言中指出，全世界高血压患者约有9亿72200万，相当于成人的26.4%。其中，发达国家高血压患者有3亿3300万，发展中国家6亿3900万据2002年卫生部全国居民营养与健康状况调查资料显示：我国成人高血压患病率为18.8%•全国有高血压患者约1.6亿18.8%•患病率高•危害性高增长趋势高我国高血压的特点•晓率低（30.2%）•控制率低（6.1%）治疗率低（24.7%）我国高血压的特点•不愿意服药不按医嘱服药不难受时不服药我国高血压的特点•2005年《中国高血压防治指南》和2007年《ESC/ESH高血压防治指南》都指出降压达标是减少心血管事件的关键，微小的血压差异带来较大的心血管获益，收缩压降低2mmHg，可降低缺血性心脏病死亡率7%,降低卒中死亡率10%。降压不是最终目的，主要是降低并发症的发生我国采取国际上统一的高血压诊断标准：收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg即诊断为高血压•测量安静休息时上臂肱动脉部位血压•非药物状态下2次或2次以上•非同日多次重复血压测定所得的平均值•同时排除其他疾病导致的继发性高血压，如嗜络细胞瘤、肾小球肾炎理想血压120/80I级140-159/90-99II级160-179/100-109III级≥180/110正常高值130-139/85-89高血压≥140/90单纯收缩期高血压≥140＜90极高危极高危极高危有并发症极高危高危高危3个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害者；极高危中危中危1～2个危险因素高危中危低危无其他危险因素3级（收缩压≥180或舒张压≥110）2级（收缩压160~179或舒张压100~109）1级（收缩压140~159或舒张压90~99）血压水平（mmHg）其他危险因素和病史高血压危险度分层标准低危中危高危极高危15%15%-20%20-30%30%10年内发生心脑血管病事件的概率•※糖尿病；•※男性55岁，女性65岁；•※早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）•※血压水平（1-3级）•※吸烟•※血胆固醇5.72mmol/L◆用于分层的心血管疾病危险因素包括：•◆靶器官损害：•※左心室肥厚（ECG或超声心动图）•※蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177μmol/L）•※超声或X线证实有动脉粥样硬化•※视网膜动脉局灶或广泛狭窄•◆并存临床症状•※心脏疾病•※脑血管疾病•※肾脏疾病•※血管疾病•※重度高血压性视网膜病变60%40%环境因素遗传因素环境因素：饮食摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；钾摄入与血压呈负相关；多数认为低钙、低钾与高血压发生有关；高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入遗传因素：●高血压的遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传两种方式其他因素：肥胖是血压升高的重要危险因素，血压与BMI呈显著正相关避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症也可能与高血压发生有关◆精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者从事精神紧张度高的职业和长期噪音环境中工作者患高血压较多•影响血压的因素很多，从血流动力学角度，主要决定于心排血量及体循环的外周血管阻力•平均动脉血压=心排血量×总外周阻力•高血压的血流动力学特征主要是总外周阻力增高•交感神经系统活性亢进•肾性水钠潴留•大脑皮质兴奋与抑制过程失调•肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活•胰岛素抵抗（使肾小管对钠的重吸收增加、增强交感神经活动、使细胞内钠、钙浓度增加、刺激血管壁增生肥厚）•细胞膜离子转运异常等护理评估内容.健康史辅助检查临床表现心理社会状况询问病人有无高血压家族史有无摄盐过多、摄钙和摄钾过低、摄入高蛋白质饮食和摄饱和脂肪酸过多的习惯有无烟酒嗜好了解病人个性特征、职业、人际关系，是否从事脑力劳动，或从事精神紧张度高的职业和长期噪声环境中工作有无肥胖、心脏病、肾脏疾病、糖尿病、高脂血症及痛风等病史用药情况症状：※起病较慢，早期常无症状，偶有体检时发现血压升高※少数病人在发生心、脑、肾等并发症后才发现※高血压病人可有头痛、眩晕、颈椎板紧、耳鸣、疲劳及心悸等※也可出现视物模糊、鼻出血等症状•体征：※主动脉瓣区第二心音亢进、主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喀喇音※长期持续高血压可有左心室肥厚并可闻及第四心音占1-4％，发病急骤，血压显著升高，舒张压持续≥130mmHg，伴头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视乳头水肿；肾损害突出，有持续性蛋白尿、血尿、管型尿，进展迅速，预后很差，如不及时有效地降压治疗，常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。高血压危象病人表现为头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、胸闷、气急、视力模糊等严重症状，以及伴有动脉痉挛累及的靶器官缺血症状。多由于紧张、劳累、寒冷、突然停服降压药等引起血压急剧升高高血压脑病血压急剧升高哦突破了脑血流自动调节范围，可发生高血压脑病，临床上以脑病的症状和体征为特点，表现为严重头痛、恶心、呕吐及不同程度的意识障碍、昏迷或惊厥，血压降低即可逆转脑血管病包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作心力衰竭：左心室后负荷长期增高可致心室肥厚、扩大，最终导致心力衰竭慢性肾衰竭长期持续血压升高可致进行性肾小球硬化，并加速肾动脉粥样硬化的发生，出现蛋白尿、肾损害，晚期出现肾衰竭主动脉夹层严重高血压可促使主动脉夹层形成，血液渗入主动脉壁中层形成夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，为严重血管急症，可致死精神紧张烦躁不安焦虑及忧郁•血糖•血脂分析•血尿酸血常规尿常规肾功能可发现对靶器官的损害情况实验室检查：•心电图•超声心动•24小时动态血压监测•影像学检查•眼底检查●最大限度降低心血管疾病的发病及死亡的危险●干预病人存在的危险因素●处理病人存在的各种临床状况●血压降至范围为140/90mmHg以下●高血压合并糖尿病或慢性肾脏疾病者，血压应降至130/80mmHg以下●老年收缩期高血压的应使收缩压降至140-150mmHg，舒张压90mmHg，但不低于65-70mmHg改善生活行为•减轻体重•限制钠盐摄入•补充钙和钾盐•减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量•戒烟、限酒•适当运动•减少精神压力，保持心理平衡适用于各种高血压患者，包括服用药物治疗者降压药物治疗•药物治疗从小剂量开始，逐步递增剂量，达到满意，进行长期该治疗方案降压•应用长效制剂可减少血压波动，提高用药依从性•降压药选择及治疗方案选择应根据个体化原则•联合药物治疗可增强药物疗效，减少不良反应，目前理想的联合用药方案为：利尿剂与β受体阻滞剂；利尿剂与ACEI或ARB；二氢吡啶类钙通道阻滞剂与β受体阻滞剂；钙通道阻滞剂与ACEI或ARB；•三种降压药合理联合治疗方案除有禁忌症外必须有利尿剂指短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压持续＞130mmHg和（或）收缩压＞200mmHg，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底及大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。主要表现高血压危象和高血压脑病（1）首选硝普钠:同时扩张动脉和静脉，降低心脏前后负荷(2)硝酸甘油：扩张静脉，选择性扩张冠状动脉和大动脉（3）尼卡地平（二氢吡啶类钙通道阻滞剂）：降压同时改善脑血流量，主要用于高血压危象或急性脑血管病（4）地尔流卓：降压同时改善冠脉血流量和控制快速室上性心律失常（5）乌拉地尔：阻断α1受体，扩血管，抑制交感神经的兴奋性•紧急情况—要求在几分钟到1小时内迅速降低血压•次紧急：几小时到24小时内降低血压一般要求：开始的24小时内将血压降低20-25%，48小时内血压不低于160/100mmHg，随后的1-2周内，将血压逐步将到正常水平（口服降压药尽量早期开始使用）2.高血压脑病时给于脱水剂，如甘露醇3.烦躁、抽搐者—安定，巴比妥或水合氯醛类别药物不良反应及禁忌证利尿剂氢氯噻嗪乏力、血钾、血钠降低、血尿酸增高，痛风病人禁用螺内酯血钾增高、加重氮质血症，不宜与血管紧张素转换酶抑制剂合用，肾功能不全者禁用β受体阻滞剂普萘洛尔负性肌力作用、心动过缓，急性心力衰竭、支气管哮喘美托洛尔病态窦房结综合症、房室传导阻滞和外周血管病禁用钙通道阻滞剂硝苯地平头痛、面部潮红、心率增快、下肢水肿血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利依钠普利刺激性干咳、血管神经性水肿，高钾血症、妊娠妇女和双肾肾动脉狭窄病人禁用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂氯沙坦缬沙坦轻微而短暂的头晕、皮疹、腹泻等，禁忌症与血管紧张素转换酶抑制剂相同常用降压药、不良反应及禁忌证主要护理诊断疼痛：头痛：与血压升高有关◆评估头痛情况：部位、性质、程度、伴随症状◆减少引起或加重头痛的因素：•为患者提供安静、温暖、舒适的环境，尽量减少探视•护理人员操作应相对集中，动作轻巧，防止过多干扰病人•头痛时应卧床休息，抬高床头，改变体位时动作宜慢•避免劳累，情绪激动、精神紧张、环境嘈杂等不良因素•向患者解释头痛主要与血压有关，血压恢复正常且平稳后头痛症状可减轻或消失•指导患者使用放松技术，如音乐疗法、缓慢呼吸、心理训练等◆药物治疗和护理：遵医嘱应用降压药物治疗，观察血压变化，以判断疗效，观察药物不良反应有受伤的危险：与头晕、视物模糊、意识改变或直立性低血压有关◆避免受伤：•定时测量血压，并做好记录•病人如有头晕、视物模糊、眼花、耳鸣等症状时，应指导患者卧床休息，上厕所或外出时有专人陪伴，若头晕严重，应协助床上大小便•伴恶心、呕吐病人，应将痰盂放置患者伸手可及处•呼叫器放于患者手边，防止取物时跌倒•避免迅速改变体位、活动场所光线暗、病室内有障碍物、地面滑、厕所无扶手等危险因素，必要时病床加防护栏◆直立性低血压的预防及处理：•首先告诉病人直立性低血压的表现为乏力、头晕、心悸、出汗、恶心、呕吐等，在联合用药、服首剂药物或加量时应特别注意•指导病人预防直立性低血压的方法：避免长时间站立，尤其是在服药后最初几小时，因长时间站立会使腿部血管扩张，血液淤积于下肢，使脑部血流量减少；改变姿势，特别是从卧、坐位起立时动作宜缓慢；服药时间可选在平静休息时，服药后继续休息一段时间再下床活动，如在睡前服药，夜间起床排尿时应注意；避免用过热的水洗澡或蒸气浴，更不宜大量饮酒•应指导患者在直立性低血压发生时采取下肢抬高位平卧，以促进下肢血液回流潜在并发症：高血压急症◆避免诱因：•向患者阐明不良情绪可诱发高血压急症，根据病人性格特点，提出改变不良性格方法，避免情绪激动，保持心绪平和、轻松、稳定•指导患者遵医嘱服用降压药，不可擅自增减药量，更不可突然停药，以免血压突然急剧升高•指导患者尽量避免过劳和寒冷刺激◆病情监测：定期监测血压，一旦发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色及神志改变、肢体运动障碍等症状，立即通知医生◆高血压急症的护理：•病人绝对卧床休息，抬高床头，避免一切不良刺激和不必要的运动，协助生活护理•保持呼吸道通畅、吸氧•安定病人情绪，必要时使用镇静剂•进行心电、血压、呼吸、血氧监护，迅速建立静脉通路，遵医嘱尽早应用降压药，用药过程中注意监测血压变化，避免出现血压骤降健康指导疾病相关知识的指导●教会病人及家属正确测量血压的方法及自我监病情，嘱病人按医嘱服药，如血压控制不满意