卒中与卒中样发作的诊断与鉴别

卒中与卒中样发作的诊断策略（StrokeandStrokeMimics）卒中的定义脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致突发的、局限性脑功能缺损的临床综合征。卒中样发作：如低血糖等。卒中诊断的难点1卒中的病因动脉硬化高凝状态（蛋白S、C缺乏症）栓塞血液系统疾病血管炎避孕药炎症等卒中诊断的难点2症状复杂、多变前循环偏瘫、失语、偏身感觉障碍、视力障碍、突发精神失常。后循环眩晕、构音障碍、叉性瘫或感觉障碍、四肢无力、偏盲、全面性遗忘症等卒中诊断的难点3卒中样发作线粒体脑病血栓性血小板减少性紫殿桥本脑病多发性硬化低血糖等卒中与卒中样发作诊断策略卒中诊断策略卒中样发作缺血性卒中的诊断策略缺血性卒中的诊断及鉴别缺血性卒中的病因和发病机制评估卒中全身危险因素缺血性卒中的诊断策略•缺血性卒中的初步诊断•缺血性卒中的病因和发病机制•评估卒中全身危险因素1.卒中-假卒中2.缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓病例分析1•突发头晕伴四肢无力、晕倒3小时入院。•头颅CT未见异常。•入院后病情迅速恶化，昏迷并出现呼吸节律改变，气管插管后。给溶栓治疗。病情无好转。•既往有糖尿病史。会诊后化验血糖:1.6mmol/L•提示：入院后一定要按脑梗死常规检查后方能处理。病例分析2•患者周静，女，22岁，未婚，广东河源市籍。因左侧肢体乏力6天，麻木4天入院。•入院情况：患者于2006-08-03无明显诱因自觉左侧肢体乏力，2天后肢体乏力症状加重，并伴有同侧肢体麻木，遂到当地医院急诊，头颅CT检查：腔隙性梗塞灶。入院查体：一般情况好，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左上肢及双下肢肌力5级-，左上肢及双下肢腱反射（+++），左下肢轻瘫试验（+），双下肢髌阵挛、踝阵挛（+），左侧双划征及巴氏征（+），右侧双划征（+），巴氏征（－）。头MRI和MRA多发性硬化脑梗死诊断的临床及影像学详细、准确病史、核心症状符合血管闭塞综合征候群症状体征影像病灶是否符合血管分布血管解剖学基础剖面解剖与血管供血图病灶本身特征是否符合血管病影像学知识脑梗死诊断的临床及影像学核心临床特点突然起病。局灶性神经功能缺损的症状和体征。前循环症状：如偏瘫、偏身感觉障碍、失语等。后循环症状：眩晕、复视、走路不稳、构音不清、饮水呛咳等。脑梗死诊断的临床及影像学核心症状符合血管闭塞综合征候群症状体征是否符合血管分布血管解剖学基础剖面解剖与血管供血图病灶本身特征是否符合血管病影像学知识病例•男性，46岁。主因眩晕伴呕吐1天。•当地医院考虑脑供血不足，头颅MR未见异常。•会诊发现：神清，右眼裂小，右瞳孔小，右颜面无汗。右侧咽反射弱。右侧肢体指鼻不准，右眼膝胫试验不稳。右面及左侧肢体感觉减退。四肢肌力正常。病理征阴性。5.小脑后下动脉&椎动脉闭塞综合征延髓背外侧(Wallenberg)综合征--脑干梗死最常见类型眩晕\呕吐\眼球震颤(前庭神经核)交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束)同侧Horner征(下行交感神经纤维)饮水呛咳\吞咽困难\声音嘶哑(疑核)同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损)脑梗死常见的临床综合征临床表现眩晕交叉性感觉障碍吞咽困难共济失调霍纳氏征脑梗死诊断的临床及影像学核心症状符合血管闭塞综合征候群症状体征是否符合血管分布血管解剖学基础剖面解剖与血管供血图病灶本身特征是否符合血管病影像学知识影像学判读基础•是否符合血管分布血管解剖学基础剖面解剖与血管供血图•病灶本身特征是否符合血管病影像学知识脑血液供应颈内动脉系统椎-基底动脉系统1.脑动脉系统图8-1脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位)剖面解剖与血供剖面解剖与血供剖面解剖与血供病例1-脑炎与脑梗死病例2-基底动脉闭塞MELAS与卒中影像学判读基础•是否符合血管分布血管解剖学基础剖面解剖与血管供血图•病灶本身特征是否符合血管病影像学知识头颅CT脑梗死早期CT表现脑梗死早期CT表现脑梗死CT的变化急性期脑梗死头颅MRI-DWI缺血性卒中的诊断步骤•缺血性卒中的初步诊断•缺血性卒中的病因和发病机制•评估卒中全身危险因素1.卒中-假卒中2.缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓脑出血与梗塞及静脉血栓的鉴别女,41岁.头痛,呕吐,伴精神失常,智能减退1周大脑大静脉血栓形成T1WIT1WIT1WIDWIDWIonsetT2WIT2WIT2WICTCT1月后MRI:病灶显著缩小,T1WI高信号&T2WI低信号--说明出血大脑大静脉血栓形成T2WI1monthlaterT2WIT2WIT2WIT1WIT1WIT1WIT1WI基底动脉闭塞缺血性卒中的诊断步骤•缺血性卒中的初步诊断•缺血性卒中的病因和发病机制•评估卒中全身危险因素1.病因2.发病机制CISSChineseIschemicStrokeSubclassificationCISS缺血性卒中病因和发病机制分型粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能病因分型—大动脉粥样硬化粥样硬化血栓形成肯定可能很可能动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化血栓形成-定义•所有都必须同时符合以下三项基本条件：1.与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(≥50%或50%但有易损斑块证据)2.在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶3.有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据卒中危险因素定义：男性45岁或女性55岁、高血压、脂代谢紊乱、糖尿病、正在吸烟或戒烟未满5年者。系统性动脉粥样硬化包括：(1)与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变；(2)动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；(3)动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。病例病因分型—心源性粥样硬化血栓形成心源性肯定可能很可能肯定可能很可能动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型心源性肯定很可能1.心源性栓塞高危证据；双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶。2.心源性栓塞高危证据；累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞1.双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。2.累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；存在同期全身栓塞证据，不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。可能1.心源性栓塞高危证据，无论何种类型的急性梗死（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型），尚未进行颅内外大动脉病变的血管影像学检查。2.合并心源性脑栓塞的低危证据，55岁不明原因的缺血性卒中/TIA。后面有放大的梗死面积往往比较大或多发累及前后循环病人有房颤病史心电图Holter心源性栓塞的诊断病例分析-1•女性，41岁，英文翻译。•主因发作性肢体麻木、无力2年于2005年8月就诊。•患者近两年来多次出现肢体麻木、无力，时而左侧，时而右侧，每次症状持续1-7天，有时伴言语不利。曾到多家医院就诊，多次头颅MRI检查报告为“脑梗死”，曾服用阿司匹林、氯吡格雷、中药等治疗，未能提示有明显效果。发病时无头痛、头晕、视物不清等。•既往：否认高血压、糖尿病、血脂异常、心脏病等病史。有头痛病史，头痛时不伴有恶心、呕吐、畏光、畏声等。•无自然流产史。无烟酒嗜好。查体•神志清楚，语言流利。颅神经未见异常，四肢肌力、感觉、反射正常。•Bp120/70mmHg(L)、125/70mmHg。颈动脉和桡动脉搏动双侧对称有利，无异常搏动感，颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉、眼动脉听诊区未闻及杂音。化验和辅助结果1.hsCRP0.6mg/L2.HDL1.54mmol/L3.LDL2.01mmol/L4.TG1.34mmol/L5.ESR15mm/h6.HCY8.1umol/L•心电图：正常•胸片：正常头颅MRICE-MRA颈动脉Dupplex卵圆孔未闭卵圆孔未闭（PatentForamenOvale，PFO）•成年人中约有20％~25％的卵圆孔不完全闭合。•矛盾栓塞，即静脉系统的栓子通过动静脉系统之间的异常通道进入动脉系统，造成动脉系统栓塞。•病源不明的卒中占所有卒中的10%～40%，病源不明的卒中多是PFO引起。病因分型—小/微血管病粥样硬化血栓形成心源性小/微血管肯定可能很可能肯定可能很可能粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型小/微血管病•这里主要指常见原因的小血管病，不常见原因的小血管病归类到其它原因中。•根据不同的病理改变，小血管病分成两类▫一类是穿支末端的微小动脉玻璃样变▫另一类是穿支主干的动脉粥样硬化穿支主干粥样硬化微小动脉玻璃样变150-300微米30-150微米微小动脉玻璃样变•必须同时符合以下五项基本条件：▫与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；▫有至少一个以上卒中危险因素；▫无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；▫无心源性栓塞证据；▫该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（≥50%或50%但有易损斑块证据）。微小动脉玻璃样变肯定很可能•同时符合以下条件：–直径0.2-1.5cm；–必须符合常见原因小血管病的影像改变之一；–不存在系统性动脉粥样硬化证据。•同时符合以下条件：–直径0.2-1.5cm；–存在常见原因小血管病的影像改变之一；–有系统性动脉粥样硬化证据。可能1.直径1.5cm；不存在常见原因小血管病的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。2.直径1.5cm，无论是否存在常见原因小血管病的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。腔梗微小出血灶（梯度回旋-SWI）小血管病的不同类型：各型之间有相关性，但不等于一个病弥漫白质损害穿支小动脉粥样硬化•必须同时符合以下五项基本条件：▫与临床症状相吻合的穿支动脉区急性梗死灶；▫至少有一项卒中危险因素或系统性动脉粥样硬化证据；▫无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；▫无心源性栓塞证据；▫该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（≥50%或50%但有易损斑块证据）穿支小动脉粥样硬化肯定很可能•同时符合以下条件：–直径1.5cm；–不存在常见原因小血管病的影像改变之一；•同时符合以下条件：–直径1.5cm；–存在常见原因小血管病的影像改变之一；可能•同时符合以下条件：–直径1.5cm；–不存在常见原因小血管病的影像改变之一；CT腔梗多发梗死灶皮层微小梗死灶在CT上不能发现绝对不能根据CT上基底节区孤立梗死灶就诊断为“腔梗”病因分型—其他病因和原因不明粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能其他病因肯定很可能•同时符合以下条件：–有特殊的疾病，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。–血液化验、脑脊液化验、动脉造影可以发现这些罕见原因。–也已经排除了心源性栓塞和大动脉粥样硬化。•有特殊病变的肯定证据，并在时间和部位上与脑梗死的发生密切相关，如心脏和动脉手术、心血管介入治疗可能•上述特殊病因也未完全确诊，又缺乏心源性或动脉粥样硬化证据烟雾病MRI可见多发性腔隙性脑梗死白质灶性或弥漫性疏松颞极的长T2信号Notch3基因突变CADASIL-伴皮层下梗死和白质脑病显性遗传性脑血管病MRI检查•大脑半球内脑室周围白质出现长T2信号，早期类似MS的多发病灶，后期出现弥漫性损害•对称出现在外囊和颞叶前区白质的长T