劳动人事争议仲裁要素表

基本事实要素表申请人被申请人1.职工入职时间：年月日用人单位为事业单位的，职工编制情况：编内编外1.无异议有异议2.劳动（聘用）合同签订情况：有无签订书面合同：有（签订过次）无最后一份劳动（聘用）合同的期隈：自年月日至年月日的固定期限劳动（聘用）合同；从年月日起的无固定期限劳动（聘用）合同。2.无异议有异议3.用工形式：全日制非全日制3.无异议有异议4.工时制度：标准工时制综合计算工时工作制不定时工作制约定工作时间：每天小时，每周天或每月天其他：4.无异议有异议申请人被申请人5.是否劳务派遣：是否(用工单位)5.无异议有异议6.劳动(聘用)合同约定职工工作岗位或内容：实际工作岗位或内容：6.无异议有异议7.职工参加社会保险情况：有无参保时间：年月至年月7.无异议有异议8.职工工资情况：(1)劳动(聘用)合同约定月工资标准：元，实际发放月工资数额：元。(2)工资发放形式：现金发放银行转账部分现金发放，部分银行转账其他(3)职工工资项目/形式：计时工资计件工资奖金津贴补贴延长工作时间的工资报酬特殊情况下支付的工资其他8.无异议有异议申请人被申请人9.劳动(聘用)合同是否解除/终止情况(1)已解除已终止未解除/终止(2)解除/终止时间：年月日(3)解除原因：协商一致劳动者提出用人单位提出其他(4)终止原因：合同到期单位破产、吊销执照、责令关闭、撤销、提前解散其他(5)劳动者解除(终止)劳动合同前十二个月的平均工资(未满十二个月的按实际月份计算)元9.无异议有异议10.其他：10.无异议有异议请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。申请人：年月日请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。被申请人：年月日补充的事实和理由：申请人被申请人此致劳动人事争议仲裁委员会申请人：年月日附：申请书副本份注：1.申请书应当用钢笔、中性笔书写或打印。2.申请人应当同时提交身份证复印件或其他身份证件复印件。3.申请人在要素表的左半部分填写相关事实。4.申请书副本份数，应当按对方当事人人数提交。确认劳动关系要素表申请人被申请人1.以何种方式进入用人单位：单位招聘中介介绍个人介绍其他1.无异议有异议2.工资由谁支付：；如为自然人支付，该自然人身份2.无异议□有异议3.职工挡案关系是否在用人单位或由用人单位委托存档：是□否□3.无异议□有异议□4.具休从事何种工作岗位或内容：工作时间：小时/天工作地点：4.无异议□有异议5.工作过程接受谁的管理：用人单位□承包人（包工头）□其他□5.无异议□有异议□6.其他：6.无异议□有异议请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。申请人：年月日请对上述内容重新核对,确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。被申请人：年月日竞业限制和培训服务期要素表申请人被申请人1.有无签订竞业限制协议：有无1.无异议有异议2.竞业限制协议内容：（1）有无约定期限：有□（年/月）无□（2）有无约定经济补偿：有□（元/月）无□（3）若约定经济补偿，约定的给付期限、给付方式：（4）有无约定违约金：有□（元）无□2.无异议□有异议3.职工岗位类别：高级管理人员□；高科技技术人员□；其他负有保密义务的人员□;其他一般工作人员□3.无异议□有异议□4.解除或终止劳动合同后，劳动者是否履行竞业限制约定：是□否（履行时间：年月日至年月日）4.无异议有异议5.解除或终止劳动合同后，用人单位是否支付竞业限制经济补偿：是□（按月支付元/月或一次性支付元）否□5.无异议□有异议□6.用人单位是否为劳动者提供专业技术培训：有无□有无约定培训服务期协议：有□无□6.无异议□有异议申请人被申请人7.培训服务期协议内容：(1)服务期限：年月日至年月日(2)用人单位是否为劳动者支付培训费：有(元)无(3)是否约定违约金：有(元)无7.无异议□有异议8.劳动者已履行服务期期限：年月日至年月日8.无异议□有异议9.其他：9.无异议□有异议请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。申请人：年月日请对上述内容重新核对,确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。被申请人：年月日工资要素表申请人被申请人1.工资核算周期：自然月非自然月（上月日至本月日）发放时间：每月日发放当月工资/上月工资1.无异议有异议2.要求补发工资期间：年月日至年月日，该期限内的应发工资元，已发工资元2.无异议□有异议3.最后一笔工资发放时间：年月日，金额：元3.无异议□有异议□4..劳动者主张工资期间是否提供了劳动：是□否4.无异议有异议5.工资约定情况：计时工资□计件工资□奖金□津贴□补贴□延长工作时间的工资报酬□特殊情况下支付的工资□其他□5.无异议□有异议□6.其他：6.无异议□有异议申请人被申请人请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。申请人：年月日请对上述内容重新核对,确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。被申请人：年月日加班工资要素表申请人被申请人1.职工主张的加班情况：（1）延时加班：天，共小时，元。（2）休息日加班：天，共小时，元。（3）法定节假日加班：天，共小时，元。1.无异议有异议2.职工考勤方式：纸卡□电子刷卡□指纹人脸识别□手工记录□电脑考勤□其他方式：不考勤□2.无异议□有异议3.用人单位是否安排职工加班：是□否□3.无异议□有异议□4.用人单位是否支付过加班工资：是，已支付：元是，但不清楚具体数额否4.无异议有异议5.其他：5.无异议□有异议请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。申请人：年月日请对上述内容重新核对,确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。被申请人：年月日未休年休假工资要素表申请人被申请人1.职工累计工作年限：不满1年已满1年不满10年已满10年不满20年已满20年1.无异议有异议2.是否连续工作满1年：是□否□单位是否已安排年休假：是□：年度，已安排天年度，已安排天否□2.无异议□有异议3.单位是否已支付未休年休假工资报酬：是□：年度，已支付元年度，已支付元否□3.无异议□有异议□4.职工日工资收入：元4.无异议有异议5.其他：5.无异议□有异议请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。申请人：年月日请对上述内容重新核对,确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。被申请人：年月日工伤保险待遇要素表申请人被申请人1.受伤时间：年月日1.无异议有异议是否作出工伤认定：是□（认定时间：年月日）否□用人单位是否已就工伤认定提出行政复议或行政诉讼：是□否□如有提出，请填写结果：2.无异议有异议3.是否作出劳动能力鉴定结论：是□鉴定时间年月日等级级否□是否已就劳动能力鉴定结论申请复查鉴定或再次鉴定：是□否□如有提出，请填写结果：3.无异议有异议□4.是否参加工伤保险：是否基金是否支付：是（支付金额元）否4.无异议有异议申请人被申请人5.用人单位是否支付过工伤待遇：是否支付金额：5.无异议有异议6.工伤后有无住院治疗：有□无□如有住院，请写明具体住院日期：年月日，共天6.无异议有异议7.是否有医嘱需要护理：是□否□如有医嘱，请按医嘱证明（如：住院/出院小结）填写以下内容：护理期限护理人次单位是否派人护理：已派人护理□夫派人护理但已支付护理费元未派人护理也未支付护理费□7.无异议有异议8.职工受伤后治疗医院有无出具病休证明：有（建议休息共天）无8.无异议有异议9.职工受伤前十二个月的月平均工资：元9.无异议有异议10.受伤后单位有无支付其他费用：有无如有支付费用，请填写所支付的费用项目及数额：10.无异议有异议申请人被申请人11.因第三人原因造成工伤的，有无获得第三人赔偿：有（金额元）无11.无异议有异议12.其他：12.无异议有异议请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。申请人：年月日请对上述内容重新核对,确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。被申请人：年月日医疗期待遇要素表申请人被申请人1、是否有医疗机构诊断证明：是□否1、无异议□有异议□2、请病假期限：年月日——年月日，共天；年月日——年月日，共天；年月日——年月日，共天。是否履行请假手续：是□否□2、无异议□有异议□3、实际工作年限：年月，在本用人单位工作年限：年月3、无异议□有异议□4、医疗费共元，是否已经医保报销：已报销□未报销□未报销原因：未参加医疗保险□已参加医疗保险但不符合报销条件□其他□4、无异议□有异议□5、其他：5、无异议□有异议□申请人被申请人请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。申请人：年月日请对上述内容重新核对,确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。被申请人：年月日生育保险待遇要素表申请人被申请人1.女职工生育时间：年月日生育方式：□顺产□难产（包括剖腹产、助产术）生育个数：□单胞胎□多胞胎1.无异议□有异议□2.女职工流产时间：年月日满4个月流产□未满4个月流产□2.无异议□有异议□3.女职工产假休息时间：年月日至年月日3.无异议□有异议□4.因生育产生的医疗费总额：元4.无异议□有异议□5.职工有无参加生育保险：参加□未参加□未参加的，职工是否向单位提交了医疗费发票：全部提交□部分提交□未提交□5.无异议□有异议□6.单位是否向职工支付过医疗费：是□：支付金额：元否□6.无异议□有异议□7.单位是否向职工支付过产假工资/生育津贴：是□：支付金额：元否□7.无异议□有异议□8.其他：8.无异议□有异议□申请人被申请人请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。申请人：年月日请对上述内容重新核对,确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。被申请人：年月日