盆底重建手术治疗新进展

中国妇产科资料网盆底功能障碍性疾病（PelvicFloorDysfunction）又称盆底缺陷（PelvicFloorDefects）盆底支持组织松弛（RelaxationofPelvicSupports）临床上主要表现为盆腔器官脱垂（PelvicOrganProlaps,POP）中国妇产科资料网盆底器官膨出(POP)•随着人口老龄化，PＯP发病率TAH或TVH术后阴道穹窿膨出发生率2-45%-FlynnBJ,etal.CurrOpinUrol,2002正常妇女一生POP的发生率11%。-OlsenAL,etal.ObstetGynecol,1997有预测：30年后POP的发生率增加1倍。-LuberKM,etal.AmJObstetGynecol,2001中国妇产科资料网前盆腔组织缺陷主要是指阴道前壁的膨出，同时合并或不合并尿道及膀胱膨出。前膀胱膨出：膨出发生在阴道下段，与压力性尿失禁发生相关；治疗：前壁修补术+吊带术后膀胱膨出：膨出发生在阴道上段，与排尿困难发生有关。治疗：前壁修补术两种类型膨出常同时存在中国妇产科资料网循证医学理论资料证明（2003年ICS年会）中国妇产科资料网治疗原则轻、中度“SUI”中、重度“SUI”“压力性”尿失禁患者分度Kegel盆底肌锻炼等非手术治疗尿动力学检查后手术治疗中国妇产科资料网中盆腔组织缺陷以子宫脱垂和阴道穹窿膨出以及肠膨出、道格拉斯窝疝形成为特征。经典手术：—曼氏手术；—阴式子宫切除+阴道前后壁修补术；—阴道闭合术。中国妇产科资料网子宫切除术对子宫脱垂必要性?Bonney在1934年就强调-子宫在生殖器官膨出中只是一个被动角色这一观念并未被真正理解子宫切除术是治疗子宫脱垂的主要手术方式中国妇产科资料网后阴道穹窿膨出多发生在术后2-13年；文献报道发生率为0.2%-43%差异的相素：术前子宫切除的适应证术者手术技巧术后是否休息等中国妇产科资料网需同时盆底重建指征：子宫切除时，子宫重度脱垂；盆底支持明显松弛，子宫切除后阴道顶端可牵引至阴道口或以外；中国妇产科资料网盆腔器官膨出的定量分期法PelvicOrganProlapsQuantitation(POP-Q)国际上50%的文献中应用InternationalUrogynecologyJ等杂志必用分度。盆腔器官膨出中国妇产科资料网盆底修复的新术式目的：固定在某个骨性或韧带结构上。—骶骨固定术（Sacrakcolpopexy）—骶棘韧带固定术（SacrospinousLigamentFixationSSLF）—经阴道后路悬吊带术（PosteriorIVSprocedure）中国妇产科资料网保留子宫盆底修复新术式优点术后阴道维持正常轴向，保留阴道功能更趋生理状态；保留子宫在患者心理和生理上增加了性生活满意度；效果相对持久可靠。中国妇产科资料网保留子宫的脱垂术式选择适应证无不规则阴道出血和绝经后阴道出血病史；宫颈防癌检查正常及无宫颈溃疡；无子宫病变。中国妇产科资料网骶骨固定术（Sacrakcolpopexy）Arthure首先1957年报道子宫骶骨固定术；保留子宫者把补片固定在双宫骶韧带和骶骨前棘间韧带；子宫切除者把补片固定在阴道残端和骶骨前棘间韧带。开腹途径腹腔镜途径中国妇产科资料网骶骨固定术（Sacrakcolpopexy）补片的固定导致的功能问题补片的侵蚀（erosion)问题限制了该术式的广泛应用中国妇产科资料网子宫骶骨固定术改进子宫后壁人造创面替代宫骶韧带的缝合点，术后阴道轴向比宫骶韧带悬吊更趋生理。无需补片，无补片的排异和侵蚀问题。手术操作简单。缺点是不宜妊娠。中国妇产科资料网子宫骶骨固定术术后随诊两名年龄36及39岁已育妇女，宫颈均无延长子宫脱垂（II度重）阴道前壁膨出（中度）阴道后壁膨出（轻度）术中出血为50mlvs80ml；手术时间为40min和50min；均无术后病率发生。随诊9、7个月无下移,性生活调查评分比术前明显提高。中国妇产科资料网子宫骶骨固定术并发症的预防分离暴露时注意骶前区的骶中动静脉和输尿管及肠管，防止损伤。关闭缝合打开的后腹膜，防止术后疝的形成。中国妇产科资料网骶棘韧带固定术（SacrospinousLigamentFixationSSLF）又称RichterprocedureSederl于1958年首次使用SSLF治疗子宫切除术后的阴道穹窿膨出。骶棘韧带走行于尾骨肌内，从坐骨棘向后延伸到骶骨。辅助Deschamps针和Capio缝合器使缝合更简便。阴道途径开腹途径中国妇产科资料网骶棘韧带固定术（SacrospinousLigamentFixationSSLF）TVH后通过阴道后壁切口达到直肠阴道间隙及骶棘韧带阴道残端固定于此韧带，如阴道顶端宽可双侧SSLF阴道位于肛提肌板上的水平轴向中国妇产科资料网辅助器械手术时间约20-30min，出血约30ml；阴道手术后恢复快，“Daysurgery”；术后无性交困难。骶棘韧带固定术优点（SacrospinousLigamentFixationSSLF）中国妇产科资料网骶棘韧带固定术缺点（SacrospinousLigamentFixationSSLF）骶棘韧带周围：直肠坐骨神经阴部内动脉阴部神经骶前血管丛有血管和神经损伤和直肠周围血肿的可能。术后复发率2033%。中国妇产科资料网骶棘韧带固定术并发症（SacrospinousLigamentFixationSSLF）坐骨神经损伤的发生率为3%-41%；多数表现为术后一过性的右臀部疼痛，这种损伤多是自限的，在数天至6周内自然好转；严重疼痛者应拆除缝线，同时调整缝合或缝至对侧。中国妇产科资料网骶棘韧带固定术并发症（SacrospinousLigamentFixationSSLF）阴部内动脉和直肠周围的血管损伤，可发生瞬间大出血1500-5000ml。处理：局部压迫，结扎止血；动脉栓塞；开腹髂内动脉结扎。国外已逾千例，近年有报道SSLF后增加SUI和膀胱膨出的发生率中国妇产科资料网经阴道后路悬吊术(PosteriorIntra-VaginalSlingplasty）1986年澳大利亚Petros开展IVS治疗SUI，随着吊带材质的改进，TVT吊带替代IVS；1997年Petros首次施行PosteriorIVS应用于盆底重建;中国妇产科资料网整体理论（INTEGRALTHEORY）•整体理论革命性地重新认识盆底结构。•由于各种病因导致盆底支撑的松弛。-Delancey1994中国妇产科资料网整体理论（INTEGRALTHEORY）阴道3个水平的支持结构Level1(上层附属结构)子宫主韧带和宫骶韧带复合体—主要支持结构；Level2(旁侧附属结构)阴道旁侧支持结构,主要为直肠筋膜；Level3(远端附属结构)会阴体等软组织。中国妇产科资料网盆底重建的要点重建应基于解剖轴向平面上进行；Level1修复需要有好组织相容性的材料替代；将移位直肠筋膜缝合至中线，可恢复盆底提板力量，使阴道有效后延；会阴体的加强可以支持阴道的伸展和成角。中国妇产科资料网导入聚丙烯吊带加强子宫骶骨韧带，将阴道顶固定在正常的解剖位置上PosteriorIVS（三个层面的修复）中国妇产科资料网步骤纵行切开阴道后壁，分离，暴露两侧提肛肌；肛门旁下3cm，穿刺錐在皮下组织内穿至坐骨结节下，绕过直肠前并在相当于骶骨韧带水平处穿出阴道后壁，将吊带拉出，对侧行重复上述操作。将吊带固定针于相当骶骨韧带水平，剪去皮肤外多余的吊带，缝合切口。中国妇产科资料网通过加强肛提肌的支持，修复侧向位移的直肠阴道筋膜，减少直肠膨出。PosteriorIVS（三个层面的修复）中国妇产科资料网（三个层面的修复）中国妇产科资料网（三个层面的修复）Level3–修复会阴体Level2–加强直肠阴道筋膜Level1–吊带用以加强子宫骶骨韧带结构PosteriorIVS（三个层面的修复）Level3–修复会阴体Level2–加强直肠阴道筋膜Level1–吊带用以加强子宫骶骨韧带结构中国妇产科资料网临床应用我院共实施11例PosteriorIVS术6例为阴道穹窿膨出2例为II度(重）子宫脱垂（同时宫颈截除+前后壁修补术）3例为III子宫脱垂（同时阴式子宫切除术）中国妇产科资料网一般情况年龄：4180岁，平均58.9岁；孕次：16次，平均4.7次；产次：15次，平均3.7次。体重指数大于25为7例，绝经后妇女5例。合并高血压4例合并糖尿病3例。6例曾行开腹或阴式子宫切除术。中国妇产科资料网初步结果出血：50100ml,平均86ml；手术时间：4070min,平均55分钟；术后病率：2/112例有臀部小血肿，无严重并发症。术后检查：屏气下宫颈或阴道穹窿最低点在坐骨棘水平以上。中国妇产科资料网治疗阴道穹窿膨出有效率91%因其手术方法创伤性小，病人于术后24h内出院。—Farnsworthetal.2002中国妇产科资料网=75n=71n=64n=56n=40穹窿脱垂02（2.6%）4（5.2%）4（5.2%）4（5.2%）前壁脱垂06（8%）12（16%）12（16%）12（16%）部分直肠膨出03（4%）3（4%）3（4%）3（4%）PosteriorIVS临床结局中国妇产科资料网盆底重建手术原则Retain(维持）Reconstruction（重建结构）Replacement（替代）目前尚无盆底器官脱垂金标准术式，需待临床循证结论。