中药方剂学之解表剂

解表剂概述解表剂定义分类使用注意解表剂概述·定义凡以解表药为主组成，具有发汗、解肌、透邪外出等作用，主要治疗表证的方剂，统称为解表剂(属八法中之“汗”法)体外体内肌表(口鼻)六淫肺正气宣降概述风寒暑湿燥火(热)解表剂概述·分类风寒表证——辛温解表剂风热表证——辛凉解表剂表证+正虚——扶正解表剂解表剂概述·使用注意(1)表里同病者，或先表后里，或表里双解；(2)不宜久煎；(3)温覆；全身微汗出为佳；(4)温服，避风寒；(5)表邪入里，或麻疹已透、疮疡已溃、虚证水肿、吐泻失水者，禁用。一、辛温解表剂二、辛凉解表剂三、扶正解表剂解表剂分述体外体内风寒(湿)邪肺正气宣降分述·辛温解表肌表(口鼻)解表剂分述·辛温解表适应证：外感风寒表证临床表现：恶寒发热，头项强痛，肢体酸疼，口不渴，无汗或汗出恶风，苔薄白，脉浮紧或浮缓等麻黄汤（《伤寒论》）解表剂分述·辛温解表解表剂辛温解表·麻黄汤组成：麻黄三两（9g）桂枝二两（6g）杏仁七十个（6g）炙甘草一两（3g）【方歌】麻黄汤有杏桂草，发汗平喘主解表，风寒表实用此方，寒热无汗喘咳疗。解表剂辛温解表·麻黄汤功效：发汗解表，宣肺平喘主治：外感风寒表实证（风寒重证）主证病机分析：（太阳伤寒）卫阳被遏卫气抗击恶寒发热，脉浮营阴郁滞无汗，头身疼痛，脉紧肺气不宣咳喘外感风寒表实证解表剂辛温解表·麻黄汤解表剂辛温解表·麻黄汤方解：君：麻黄——发汗解表，宣肺平喘臣：桂枝——解肌透营，温经止痛麻、桂相配，有峻汗之功佐：杏仁——降肺平喘佐使：甘草——调和药性，缓麻、桂峻烈之性肌表风寒（邪）肺失宣降辛温解表·麻黄汤卫遏麻黄、桂枝麻黄杏仁甘草缓峻汗；调宣降营滞肺气闭郁解表剂辛温解表·麻黄汤证治要点：恶寒发热，无汗而喘，脉浮紧使用注意：非表实无汗禁用；中病即止，不可过服随证加减：•喘急痰多，表证较轻者，去桂枝，加苏子、半夏；•鼻塞流涕重者，加苍耳子、辛荑；•夹湿兼骨节酸痛，加苍术、薏苡仁；•兼里热烦燥、口干，加石膏、黄芩解表剂辛温解表·麻黄汤【典型病案】赵某，男，50岁。自述于1961年夏季大汗出时用冷水冲浴，此后未再出汗。虽盛夏或剧烈运动后仍无汗出，伴心中烦躁，头昏身热，汗孔突起，西医诊为“汗腺闭塞症”，服中西药物未效。近因天气炎热，诸症加重。诊见舌质红，苔薄黄，脉浮数。处方：麻黄、桂枝、杏仁、生姜各15g、生石膏30g（先煎30分钟）、党参20g、甘草10g、大枣4枚水煎20分钟后取汁分2次服。若一服汗出，不必尽剂，避风寒。服药1次，未汗，但感身热灼手，烦躁益甚。过了3小时又服余药，服后20分钟开始汗出，逐渐增多，全身皆汗自觉异常舒适，惟乏力。改用桂枝汤加味2剂，汗出较多。停药观察，随访月余，汗出正常，病告痊愈。[李秉洁.一药而愈25年汗闭.中医杂志.1988；29(5):68]桂枝汤（《伤寒论》）诸方之冠，群方之魁解表剂分述·辛温解表解表剂辛温解表·桂枝汤组成：桂枝三两（9g）芍药三两（9g）炙甘草二两（6g）生姜三两（9g）大枣十二枚（3g）【方歌】桂枝白芍草枣姜，调和营卫解肌良，风寒表虚寒热见，汗出脉缓用此方。解表剂辛温解表·桂枝汤功效：解肌发表，调和营卫主治：外感风寒表虚证（风寒轻证）主证病机分析：外感风寒表虚证（太阳中风）卫阳浮强恶风、发热，头痛，脉浮营阴泄弱汗出，脉缓肺胃不和鼻鸣，干呕解表剂辛温解表·桂枝汤解表剂辛温解表·桂枝汤方解：君：桂枝——解肌散寒，扶助卫阳臣：白芍——敛营养阴桂、芍相配，散中寓收，调和营卫佐：生姜——助桂枝发表，温胃止呕大枣——助白芍益阴，补脾益气姜、枣升腾脾胃之气，助桂、芍调和营卫佐使：甘草——调和药性；合桂枝辛甘化阳，合白芍酸甘化阴营卫不和风寒（邪）辛温解表·桂枝汤桂枝生姜桂枝、甘草芍药、甘草桂枝、芍药生姜、大枣肌表卫强营弱肺胃失和生姜解表剂辛温解表·桂枝汤证治要点：汗出恶风，脉浮缓或浮弱随证加减：o风寒较甚者，加防风、荆芥、淡豆豉；o体质素虚者，加黄芪；o兼见咳喘者，加杏仁、苏子、桔梗使用注意：a.微火煮取；药后啜热稀粥以助酿汗；温覆以助汗出b.桂、芍用量相等（桂、芍1：1，意在平调营卫或平调阴阳）c.表实无汗、表寒里热而无汗烦躁者，以及温病初起或中焦湿热禁用；d.忌食生冷、粘腻、酒肉、臭恶等物解表剂辛温解表·桂枝汤本方证中已有汗出，为何还用桂枝汤发汗？如何区别“病汗”和“药汗”？如何理解桂枝汤外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳？解表剂辛温解表·桂枝汤方剂比较：麻黄汤与桂枝汤在组成、功效、主治方面有何异同？解表剂辛温解表·桂枝汤附方：【类方比较】麻黄汤桂枝汤组成同桂枝、炙甘草异麻黄、杏仁芍药、生姜、大枣功用同辛温解表异发汗散寒力强，又能宣肺平喘解表散寒之力稍逊，但有调和营卫之功主治同外感风寒表证异外感风寒所致恶寒发热而无汗喘咳之表实证外感风寒所致恶风发热而有汗出之表虚证【典型病案】谭某,女,10岁,2003年11月14日初诊。患者经常感冒,体质虚弱,平素易出汗,稍受风寒即鼻塞、流清涕、咳嗽,纳食不佳。舌淡红,苔薄白,脉缓弱。处方:桂枝10ｇ、白芍10ｇ、生甘草6ｇ、防风10ｇ、黄芪20ｇ、白术10ｇ、女贞子15ｇ、焦三仙各15ｇ、浮小麦20ｇ、苍耳子10ｇ、生姜3片、大枣3枚。7付水煎服,2天1付。2004年6月告服药后汗出少,很少感冒。[颜惠萍．张立老师临床应用桂枝汤举隅.甘肃中医学院学报.2004;21(4):４]小青龙汤（《伤寒论》）解表剂分述·辛温解表解表剂辛温解表·小青龙汤组成：麻黄三两（9g）芍药三两（9g）细辛三两（3g）干姜三两（6g）炙甘草三两（6g）桂枝三两（9g）半夏半升（9g）五味子半升（9g）解表剂辛温解表·小青龙汤主治：风寒束表，寒饮伏肺（表里同病）功效：解表散寒，温肺化饮【方歌】小青龙汤麻桂草，干姜辛味半芍药，解表散寒化水饮，表寒内饮康复早。主证病机分析：伤寒表不解外邪引动内饮心下有水气内饮招致外邪（内有寒饮）（外感风寒表实证）恶寒发热，头身疼痛，无汗，脉浮紧喘咳，痰多清稀，胸痞，干呕，苔白滑或身体疼重，头面四肢浮肿解表剂辛温解表·小青龙汤解表剂辛温解表·小青龙汤方解：君：麻黄、桂枝——发汗解表，宣肺平喘麻黄利水消肿，桂枝化气利水臣：干姜、细辛——温肺化饮，助麻黄解表佐：芍药——敛阴，防过汗伤正五味子——敛肺气，防肺气耗散半夏——燥湿化痰佐使：甘草——益气和中，调和药性风寒（邪）水饮（邪）辛温解表·小青龙汤肌表麻黄、桂枝干姜、细辛半夏甘草芍药五味子麻黄、桂枝解表剂辛温解表·小青龙汤证治要点：恶寒发热，无汗咳喘，痰多清稀，苔白滑，脉浮使用注意：阴虚干咳无痰或痰热证者，不宜使用随证加减：外寒轻证，去桂枝，麻黄改为炙麻黄；兼热象者，酌加石膏、黄芩；喉中痰鸣，酌加杏仁、射干、冬花；鼻塞涕多，酌加辛荑、苍耳子；兼水肿者，酌加茯苓、猪苓解表剂辛温解表·小青龙汤？小青龙汤中配伍芍药、五味子的意义为何？解表剂辛温解表·小青龙汤【典型病案】陈某，女，40岁。咳嗽7月，哮喘发作3月，近半月加重，病由感冒后反复咳嗽不已致喘息不得卧，经服激素、抗菌素喘息未平，前医曾投定喘、小青龙汤等不应，请王文鼎老师会诊，曰：“此由外感风寒袭肺而致咳喘，患者恶风咳喘，汗出夜间尤甚，多泡沫痰及稀痰。苔薄滑边有齿印，此为寒饮。用小青龙汤：麻黄根30g，桂枝9g，白芍18g，甘草6g，炮姜、五味子、细辛各6g，半夏12g。”药进2剂，喘息得平。（王琦等.经方应用.第1版.宁夏：人民出版社.1981:117）一、辛温解表剂二、辛凉解表剂三、扶正解表剂解表剂分述体外体内风寒(湿)邪肺正气宣降分述·辛凉解表郁而化热(风热)口鼻咽喉风热肌表解表剂分述·辛凉解表适应证：外感风热表证临床表现：发热，微恶风寒有汗，头痛，口渴，咽痛，或咳嗽苔薄白或兼微黄，脉浮数银翘散（《温病条辨》）解表剂分述·辛凉解表解表剂辛凉解表·银翘散组成：连翘一两（15g）金银花一两（15g）苦桔梗六钱（6g）薄菏六钱（6g）竹叶四钱（4g）生甘草五钱（5g）荆芥穗四钱（4g）淡豆豉五钱（5g）牛蒡子六钱（6g）鲜芦根适量【方歌】银翘散用荆豉薄，牛竹甘桔芦根合，辛凉透表解热毒，温病表闭疗效可。解表剂辛凉解表·银翘散主治：温病初起功效：辛凉透表，清热解毒主治证候分析：外感风热温邪犯卫发热，微恶寒，头痛，无汗或有汗，脉浮数热蕴成毒咽痛邪犯肺系咳嗽邪热伤津口渴表热趋里舌尖红，苔薄白或薄黄解表剂辛凉解表·银翘散解表剂辛凉解表·银翘散方解：君：银花、连翘——轻清透表，清热解毒臣：牛蒡子、薄荷——疏散风热，清利咽喉荆芥、淡豆豉——辛温开腠散邪，防止凉遏佐：桔梗——宣肺利咽止咳竹叶、芦根——清热生津佐使：甘草——清热解毒，调和药性肺辛凉解表·银翘散口鼻咽喉风热（邪）银花、连翘牛蒡子、薄荷桔梗热邪伤津竹叶芦根甘草桔梗、甘草牛蒡子、薄荷连翘荆芥淡豆豉解表剂辛凉解表·银翘散证治要点：“辛凉平剂”发热，微恶风寒，咽痛口渴，脉浮数配伍特点：a.清疏并用，重在辛散；b.辛凉中配以少量辛温之品，且温而不燥，既利于透邪，又不背辛凉之旨随证加减：•伤津较甚，加天花粉；•热毒较重，加马勃、玄参；•热伤血络，去荆芥、淡豆豉，加白茅根、侧柏叶、栀子；•肺气上逆，加杏仁；•兼挟秽浊，加藿香、郁金解表剂辛凉解表·银翘散解表剂辛凉解表·银翘散使用注意：1）不宜久煎2）外感风寒及湿温病初起禁用【典型病案】某女，1岁。1961年6月27日会诊。麻疹10天，高热不退，无汗，面红，气粗咳不爽，腹满足冷，大便稀、日3次，小便短黄。舌红中心苔黄，脉浮数有力。病由疹出未透感风，导致麻毒内闭，治宜宣透。处方：银花连叶6g，连翘4.5g，桔梗3g，荆芥3g，炒牛蒡子4.5g，豆豉9g，鲜芦根12g，竹叶4.5g，僵蚕4.5g，粉葛根3g，升麻2g，葱白（后下）2寸。注意避风。二诊：服药后，每天下午高热，四肢冷，腹满。用酒精擦澡后麻疹显出，今天有战栗（先寒战后发热），似作战汗而未出，喉间有痰，气憋，胸腹部及下肢皆有麻疹。脉沉数，舌红无苔。据此，麻毒渐出，但气液两伤，治宜益气养阴，清热解毒。处方：玉竹9g，麦冬3g，粉葛根3g，升麻1.5g，连皮茯苓6g，扁豆皮6g，银花藤6g，荷叶6g。服三剂后疾病渐愈。（中医研究院．蒲辅周医疗经验．第1版．北京:人民卫生出版社，1976:211）桑菊饮（《温病条辨》）解表剂分述·辛凉解表解表剂辛凉解表·桑菊饮组成：桑叶二钱五分（7.5g）菊花一钱（3g）杏仁二钱（6g）连翘一钱五分（5g）薄菏八分（2.5g)桔梗二钱（6g）生甘草八分（2.5g）苇根二钱（6g)【方歌】桑菊饮中桔梗翘，杏仁芦根草薄荷，疏风清热宣肺气，辛凉轻剂偏止咳。解表剂辛凉解表·桑菊饮主治：风温初起功效：疏风清热，宣肺止咳主证病机分析：邪伤肺络表热轻证风热轻浅身热不甚，脉浮数邪伤肺络咳嗽邪热伤津口微渴解表剂辛凉解表·桑菊饮解表剂辛凉解表·桑菊饮方解：君：桑叶、菊花——疏散上焦风热臣：薄荷——疏散风热桔梗、杏仁——助君药祛邪，宣肺止咳佐：连翘——透邪清热芦根——清热生津止渴使：甘草——调和诸药肺肺气失宣辛凉解表·桑菊饮口鼻咽喉风热（邪）桑叶、菊花薄荷连翘桔梗杏仁热邪伤津连翘芦根甘草解表剂辛凉解表·桑菊饮证治要点：“辛凉轻剂”咳嗽，发热不甚，口微渴，脉浮数使用注意：o肺热甚者当加味配伍，以免病重药轻；o风寒咳嗽，不宜使用；o不宜久煎随证加减：气分热甚，加石膏、知母；咳嗽较频，加黄芩；咳痰黄稠，加瓜蒌、黄芩、桑白皮、贝母；络伤咳血，加白茅根、茜草、丹皮；津伤渴甚，加天花粉；热毒咽痛，加玄参、板兰根解表剂辛凉解表·桑菊饮解表剂？桑菊饮与银翘散在组成、功效、主治方面有何异同点？（银翘散解表清热之力强，为“辛凉平剂”；桑菊饮肃肺止咳之力大，为“辛凉轻剂”）【类方鉴别】银翘散（辛凉平剂）桑菊饮（辛凉轻剂）组成同连翘、桔梗、甘草、薄荷、芦根异银花、竹叶、牛子、荆芥、豆豉桑叶、菊花、杏仁功用同辛凉解表异解表透热之力较强，又能清热解毒肃肺止咳之力较优，解表透热之力较弱主治同风热表证异温病初起，热重无汗或少汗，表证较重风温初起，表热较轻，咳嗽较重【典型病