布氏杆菌病人的护理

1布氏杆菌病的护理201704122布氏杆菌病又称波浪热，是布氏杆菌所引起的，以长期发热、多汗、关节疼痛、肝脾肿大和慢性化为特征的人畜共患传染病。概述▲上世纪50-60年代，我国（不含港澳台）人间布病严重流行，报告发病率超过1/10万；▲70年代起疫情逐渐下降，到80年代和90年代初期，疫情得到基本控制；（1992年，人、畜间疫情降至历史最低水平）▲90年代中期起疫情持续快速上升，人间布病成为报告发病数上升速度最快的传染病之一；2020/2/63中国布病流行概况*2008年，人间布病报告发病数和发病率均创历史新高，全国共报告病例27767例，报告发病率为2.15/10万。2010年全国报告病例数35043，分布在全国26个省市自治区。2011年全国总报告病例数42654，比2010年上升7611例。病例分布在全国28个省市自治区。2020/2/65布氏杆菌病6病原学布氏杆菌是一组球杆状的革兰阴性菌，没有鞭毛，不形成芽胞或荚膜。布氏杆菌病电镜下可见三层外膜：外层为脂多醣(LPS)中层外膜蛋白(OMP)内层细胞质膜同布氏杆菌的毒力有关7病原学布氏杆菌病电镜下的布氏杆菌光镜下的布氏杆菌8病原学布氏菌属可分为6个种：羊型菌、牛型菌、猪型菌、犬型菌、绵羊附睾型菌及沙林鼠型菌。本菌属分型对临床和流行病学有重要意义。羊种菌致病力最强，感染后临床症状重。布氏杆菌病9病原学抵抗力：本菌属对紫外线、热和常用消毒剂敏感，3％漂白粉数分钟内能杀灭。在自然环境中生活力强，在奶及乳制品、皮毛、冻肉等中能长时间生存（2个月以上）。布氏杆菌病10布氏杆菌病11流行病学本病为全球性疾病。我国主要流行于内蒙、吉林、黑龙江和新疆、西藏等牧区。其他各省均有病例发生。我国流行的布氏菌属主要为羊型菌，次为牛型菌，猪型菌仅见于广西和广东个别地区。近年来，畜牧养殖业的发展和未经检疫的牛羊的引入，使在疫区才会发生的布病呈现多发的态势。布氏杆菌病12（一）传染源主要为病畜。包括绵羊、山羊、黄牛、水牛、奶牛及猪。流行病学布氏杆菌病13与人类有关的传染源主要是羊、牛及猪，其次是犬。人传人的实例很少见到。14流行病学（二）传播途径接触-通过体表皮肤粘膜的接触进入人体，如接产羊羔、屠宰病畜、挤奶等接触；消化道-亦可经消化道，如进食含布氏菌的生奶、奶制品或被污染的饮水和肉类而感染；呼吸道-吸入被布氏菌污染的尘埃而感染的气溶胶传播亦为传播途径之一。布氏杆菌病15可经皮肤粘膜、消化道、呼吸道传染。苍蝇携带，蜱叮咬也可传播本病。人类普遍易感。16人群普遍易感，病后有一定的免疫力。（三）人群易感流行病学布氏杆菌病17布氏杆菌病18发病机制复杂，细菌、毒素以及变态反应均不同程度地在发病中起作用。发病机制发病机制与病理解剖布氏杆菌病感染过程大致分以下几个阶段淋巴源性迁徙阶段（原发病灶形成）；菌血症阶段；多发性病灶形成阶段；慢性布病阶段；慢性纤维化阶段19布氏杆菌淋巴管局部淋巴结大量繁殖增生性炎症淋巴结炎肉芽肿性淋巴结炎（形成原发病灶）发病机制与病理解剖布氏杆菌病1、淋巴源性迁徙20发病机制与病理解剖布氏杆菌病2、菌血症布氏菌在原发病灶大量繁殖病原体血行播散冲破淋巴屏障进入淋巴流和血流吞噬吞噬细胞当释放出的细菌超过细胞的吞噬反应能力细胞外繁殖全身症状释放内毒素形成毒血症临床上出现发热、疼痛等症状21发病机制与病理解剖布氏杆菌病3、多发性病灶形成细菌随血流到达全身实质脏器多发性病灶由于布氏菌主要在网状内皮系统的细胞内寄生，所以富有网状内皮细胞的脏器，如肝、脾、淋巴结，骨髓等均可受累。22发病机制与病理解剖布氏杆菌病4、慢性布病肝、脾、淋巴结内布氏菌继续繁殖，破坏代谢产物、内毒素等物质不断进入血流毒血症反复发作机体致敏23发病机制与病理解剖布氏杆菌病5、慢性纤维化当病灶部位的T淋巴细胞被细菌致敏并再次接触抗原后，能释放细胞因子，趋化和激活巨噬细胞聚集于布氏菌周围，不断吞噬和杀灭布氏菌，形成包裹感染灶的肉芽肿。部分患者肉芽组织发生纤维硬化性变，临床出现后遗症。24各系统病理变化发病机制与病理解剖布氏杆菌病皮肤：原发性和继发性病变。淋巴结：充血、浆液性渗出；增生性肉芽肿血管系统：主要侵犯小动脉、毛细血管和毛细血管后静脉。血管内膜炎、血栓性脉管炎、动脉瘤及主动脉炎等。心脏：特异性心肌炎、心包炎。侵犯主动脉瓣。肝、脾：布氏菌性肝炎，网状内皮和淋巴增生引起肿大。25各系统病理变化发病机制与病理解剖布氏杆菌病骨髓：坏死、营养不良和纤维化。肺部：卡他性肺炎泌尿生殖系统：间质性肾炎、肾小球肾炎。睾丸炎、附睾炎、子宫内膜炎神经系统：中枢：脑膜炎、脑炎、脊髓炎；周围：腰骶后根和坐骨神经。运动器官：骨、关节、肌肉、韧带均可受累；关节炎、滑囊炎和腱鞘炎。26布氏杆菌病27临床表现潜伏期1～3周(3日至数月)。临床可分为急性期和慢性期。布氏杆菌病28临床表现(一)急性期（多缓慢起病，少数突然发病）1.发热热型不一，典型的波浪热已不多见。羊型菌感染发热明显，牛型菌感染低热者多。布氏杆菌病患者高热时可无明显不适，体温下降时症状加重，这种发热与其他发热性疾病不同，有一定诊断意义。29临床表现布氏杆菌病体温曲线（波状热）30临床表现2.多汗是本病主要症状之一，患者发热或不发热，亦有多汗。大量出汗后可发生虚脱。布氏杆菌病特别是晚上出汗明显增多。与一般发热疾病不同的是出汗相当严重，体温下降时更为明显，常可湿透衣裤，使患者感到紧张、烦燥，甚至影响睡眠。31临床表现3.关节疼痛为关节炎所致，常在发病之初出现，亦有发病后1个月才出现者。多发生于大关节如膝、腰、肩、髋等关节。关节炎可分两类：一类为感染性，常累及一个关节；另一类为反应性，常为多关节炎。疼痛性质初为游走性、针刺样疼痛，以后疼痛固定在某些大关节。常因劳累或气候变化而加重。布氏杆菌病32临床表现布氏杆菌病关节炎:左侧关节炎,伴有发热、不适及肌肉疼痛。33临床表现4.神经系统症状头痛、脑膜刺激症状、眼眶内痛和眼球胀痛。神经痛：腰骶神经、肋间神经、坐骨神经。布氏杆菌病34临床表现5.泌尿生殖系统症状布氏杆菌病可发生睾丸炎、附睾炎，而出现睾丸肿痛，多为单侧，前列腺炎、卵巢炎、输卵管炎及子宫内膜炎。可发生特异性乳腺炎，表现为乳腺浸润性肿胀而无压痛。有少数患者可发生肾炎、膀胱炎等。35临床表现6.乏力布氏杆菌病这一症状为全部病人所具有，尤以慢性期患者为甚，患者自觉疲乏无力，能吃不爱动，故有人将此病称为“懒汉病”、“爬床病”。36临床表现7.肝、脾及淋巴结肿大约半数患者可出现肝肿大和肝区疼痛。脾多为轻度肿大。淋巴结肿大与感染方式有关，经口感染者以颈部、咽后壁和颌下淋巴结肿大为主，接触性传染者多发生在腋下或腹股沟淋巴结。有时腹腔或胸腔淋巴结亦可受累。肿大的淋巴结一般无明显疼痛，可自行消散，布氏杆菌病亦有发生化脓，破溃而形成瘘管者。37临床表现急性期布氏杆菌病患者经抗菌治疗后，约有10%以上复发。复发常发生于急性感染后数月，亦有发生于治疗后2年者。这可能是寄生于细胞内的细菌，逃脱了抗生素和宿主免疫功能的清除。布氏杆菌病38临床表现(二)慢性期病程长于1年者为慢性期。本期可由急性期没有适当治疗发展而来，也可无明显急性病史发现时已为慢性。主要表现为疲乏无力，有固定的或反复发作的关节和肌肉疼痛，可存在骨和关节的器质性损害。此外常有精神抑郁、失眠、注意力不集中等精神症状。布氏杆菌病39临床表现布氏杆菌病骨和关节的器质性损害：椎骨前缘被侵蚀。40慢性期可分两型：（1）慢性活动型：体温正常或有低热，症状和体征反复发作并逐渐加重。血清学检查阳性；（2）慢性相对稳定型：体温正常，体征和症状仅因气候变化或劳累过度而加重者。临床表现布氏杆菌病41布氏杆菌病42实验室检查(一)血象血象：白细胞计数正常或减少，淋巴或单核细胞增多。部分患者有血小板减少。血沉：血沉增快，以急性期发热患者更为显著。肝功：可出现各种异常改变，但无特异性。布氏杆菌病43实验室检查凝集试验(三)血清学检查布氏杆菌病主要取血或骨髓作培养，后者阳性率高于前者。(二)病原菌培养44布氏杆菌病45诊断与鉴别诊断诊断依据1.流行病学史包括流行地区有接触羊、猪、牛等家畜或其皮毛，饮用未消毒的羊奶、牛奶等流行病史，对诊断有重要参考意义。2.临床表现急性期有发热、多汗、关节疼痛、神经痛和肝脾、淋巴结肿大等。慢性期有神经、精神症状，以及骨、关节系统损害症状。3.实验室检查血、骨髓或其他体液等培养阳性或PCR阳性可以确诊。血清学检查阳性，结合病史和体征亦可作出诊断。布氏杆菌病46布氏杆菌病47治疗(一)急性期治疗l.一般治疗和对症治疗包括休息等。高热患者应用物理降温。头痛、关节疼痛剧烈者应用镇痛剂。中毒症状明显和睾丸炎严重者，可适当应用肾上腺皮质激素。2.病原治疗布氏杆菌为细胞内细菌，因此病原治疗的抗菌药物应选择能进入细胞内的药物。为提高疗效，减少复发和防止耐药菌株的产生，一般采取联合用药和多疗程疗法。布氏杆菌病48治疗WHO推荐多西环素2OOmg/d和利福平600～9OOmg/d联用，疗程6周。亦有认为多西环素2OOmg/d6周加氨基糖甙类如链霉素lg/d肌注2周，效果亦佳。此外喹诺酮类，有很好的细胞内渗透作用，亦可应用。复方磺胺甲恶唑(TMP-SMZ)能渗透到细胞内，对急性期患者退热较快。常用剂量为每日4～6片(每片含TMP8Omg，SMZ4OOmg，分2次口服。连服4～6周。布氏杆菌脑膜炎患者可以应用头孢曲松与利福平联用。布氏杆菌病49治疗(二)慢性期治疗l.病原治疗急性发作型、慢性发作型、慢性活动型、具有局部病灶或细菌培养阳性的慢性患者，均需病原治疗。方法同急性期。2.对症治疗布氏杆菌病一、护理诊断1、体温过高：与布氏杆菌感染有关。2、疼痛：关节痛：有关节炎症有关。3、有体液不足的危险：与出汗过多有关4、潜在并发症：脑膜脑炎及脊髓炎。二、护理措施1、消化道隔离。2、病情观察：体温变化关节有无红肿、疼痛表现男性患者注意有无睾丸肿大及疼痛淋巴结及肝脏、脾脏变化治疗后病情变化等。3、休息急性期卧床休息。4、饮食给予营养丰富、易消化的饮食，并保证足够的水分和电解质，成人每日入量3000ml，出汗多或入量不足者静脉补液。护理措施5、症状护理出汗过多应给予混水擦浴，及时更换内衣裤及寝具，保持皮肤清洁干燥。关节痛给予服用解热镇痛剂，也可局部湿热敷，并采用支架保护损伤关节，防止受压。协助患者翻身、按摩、肢体被动运动，防止关节强直与肌肉挛缩。6、药物治疗护理告知患者利福平可引起肝脏损害，应定期检查肝功能。本药还能使分泌物、排泄物变成桔黄色，服药前就应告知患者，以免引起恐惧。7、心理护理患者常感重病在身，易有恐惧、焦虑表现。慢性期迁延不愈，常有抑郁。护士应根据不同病期患者不同的心里表现给予心理护理，进行心理疏导，鼓励患者配合有关检查及治疗，消除顾虑。以利于疾病早日康复。健康教育1、进行预防教育，特别是对牧民则更显重要。讲述管理传染源及切断传播途径的措施，特别强调要加强个人防护及进行预防接种，以防止发病。2、介绍本病有关知识，如临床表现、治疗方法等。说明本病复发率高，急性期常采用联合用药和多疗程疗法，发避免复发及慢性化，说服患者安心住院治疗。、3、本病一般预后良好，但复发率较高，出院后仍应避免过度劳累及注意增加营养，并应于出院后1年内定期复查。