美国医疗保险模式

美国的医疗保险制度题纲一、美国医疗保障制度历史进程二、美国医疗保险体系的现状三、美国医疗保险体系的总体特点四、美国医疗保障筹资与偿付五、美国三类医疗保险的结构分析六、美国医疗保险体系的优缺点七、费用持续增长和缺乏全民医疗覆盖的原因八、美国医疗保障制度的改革方向九、美国医疗保障制度的发展和趋势提出三个问题•1美国的医疗保障制是什么•2美国的医疗保障制度为什么会这样•3美国的医疗保障制度对我国的借鉴意义一、美国医疗保障制度的历史进程时间时任总统医改措施结果1931年美国医院协会通过了蓝十字计划是美国现代意义上的私营医疗保险制度的建立，为后来私营医疗保险的发展奠定了基础1933年富兰克林.D.罗斯福提出了帮助美国步出1929年经济大衰退的一系列政策，其中就包括医疗体系改革。他提出的医改方案遭到医学专家的指责，未能真正合法化。1965年林顿.约翰逊确立两种新的医疗机制（MedicarMedicaid）。当时创建的美国公共医疗补助机制可以帮助贫困人群和残疾人士，美国政府医疗保险制度则为年龄在65岁以上的老年人群服务。今天，有超过1亿美国人处在这两种医疗机制下。1973年尼克松签署了《管控式医疗保险法》管控式医疗保险成为私营医疗保险的主流2010年奥巴马将使美国政府在今后10年内投入9400亿美元，把3200万没有保险的美国民众纳入医保体系。在新法案下，美国医保覆盖率将从85%提升至95%，接近全民医保。获得国会通过二、美国医疗保障制度的现状•1.2009年美国卫生保健融资情况•2.当代美国医疗保障的总体架构•3.2008年美国人口医疗保障覆盖图•4.保障水平和健康产生•2.12009年美国卫生保健融资情况2009年美国医疗开支资金来源示意图0.0720.1130.1260.340.348其他资金个人自付地方政府保险公司联邦政府0200400600800100012001400160018002000200020012002200320042005201012.0%12.5%13.0%13.5%14.0%14.5%15.0%15.5%16.0%2000-2010年美国卫生保健支出占国内生产总值的百分比13101426155916791805193713.3%14.1%14.9%15.3%15.4%15.6%年份卫生支出(10亿美元计)百分比卫生支出与国内生产总值的百分比美国卫生保健支出占GDP的情况2.2美国的医疗保险的总体构架1.老年医疗保险制度medicare2.医疗救助制度medicaid3.少数民族免费医疗4.工伤补偿保险5.军人6.儿童健康保险计划（二）私人医疗保险1.非营利性健康保险公司BlueShield/BlueCross2.营利性商业保险公司（一）社会医疗保障美国公民，65岁以上，并向国家缴税10年以上低收入人群1.健康维护组织HMOs2.优先服务提供者组织PPO3.服务点计划POS（三）管理式医疗组织2.32008年美国人口医疗保障覆盖图2008年美国人口医疗保障覆盖图3.3%7.7%12.3%12.4%13.4%50.9%现、退役军人自行购买医疗保险政府医助（Medicaid）联邦医保（Medicare）无医疗保险雇主提供保险2.4保障水平和健康产生1.保障水平1.1美国在卫生保健方面的花费世界之最1.2美国是世界上医疗技术最先进的国家1.3美国拥有高质量的医学教育2.1预期寿命女性79.4岁，男性72.7岁（1996年）二者低于OECD国家的中位数2.2婴儿死亡率美国7.8人/千人OECD国家中位数5.8人/千人并低于韩国、波兰、土耳其等发展中国家2.健康产出三、美国医疗保障的总体特点•1、混合性•1)非盈利机构、盈利机构和政府机构都发挥着重要作用，彼此密切合作•2）公共和私人健康保险计划交织在一起•3）医疗保障融资渠道责任分担复杂美国医疗保障的总体特点•2、层级化•1）健康计划之间的层级化•2）机构层级化•3）地域之间的层级化美国医疗保障的总体特点•3、企业化•私人财政+市场机制为主导•4、渐进性美国医疗保障的总体特点5、政府有限介入1）政府支出不要求所有国民购买和参加2)规制福利政府在服务的传递和监督方面作用很小美国医疗保健筹资和偿付渠道公共：社会保障计划医疗资助计划私人：雇主和雇员个人出雇一联雇一联一州工雇资主般邦员般邦般、资主者工税政工税政税地税、资府资府政雇税税府员购买雇主、雇员者补充缴费医疗融资管理局州政府医疗资助署雇主雇员个人直接付款中间购私人保险公司管理保健组买者提私人和公共提供者供（医生/医院等）者老年人（65岁）、贫困、老年没有其他保消失能者；失能者；工人及障覆盖者和费军人、退伍军人；公共卫生活动；家属医疗项目者政府雇员政府雇员研究、发展图-----美国医疗保健筹资和偿付渠道五、美国三类医疗保险的结构分析•1.社会医疗保险•（1）Medicare•（2）Medicaid•2.传统的私人医疗保险•3.管控式医疗组织1.1medicare经费来源Medicare受益人用于医疗服务的经典来源其他来源（516亿美元）,5%私人保险（922亿美元）,10%Medicaid（1107亿美元）,12%自费（1681亿美元）,18%Mediicare（5114亿美元）,55%MEDICARE资金来源结构社会工资(薪)税(PayrollTax)普通税(GeneralTax)包括社会保障工资税、医疗保险(HealthInsurance)和失业保险工资税(UI)三大类。属于联邦税，且专款专用用于非住院诊疗的补充医疗保险和属于医疗救济(补贴)项目的医疗资助计划费用由联邦和州及地方政府共同出资，属于转移支付medicare支出分布0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%住院家庭健康机构门诊Medicare支出在不同服务间的分布：1967年和1998年62.70%6.50%1.10%28.70%0.90%0.10%49.40%6.80%6.20%26.32%10.00%1.30%1967年（100%=42亿美元）1998年（100%=1682亿美元）1.2medicaid特点•首先Medicaid是一种“权利”项目，尽管这种权利非常有限，Medicaid的参与对象没有交费的义务。而Medicare和社会保障捆在一起，老年人在享受医疗照顾之前，必须缴纳社会保障税。•其次，与Medicare的正统地位和社会声望相比，Medicaid的地位相对较低•第三，Medicaid对医院和医生的补偿率比Medicare和私人保险计划低很多•第四，虽然Medicaid和Medicare都由第三方付费，但经费来源渠道有所不同•第五，医疗援助因州而异，变化很大。•第六，Medicaid的资格认定办法复杂难懂。•第七，Medicaid是各州削减医疗卫生费用的主要对象。美国各级政府对公卫开支的贡献0%20%40%60%80%100%19601970198019901995200020031960-2003年部分年份美国各级政府对公共卫生开支的贡献情况42%64%68%68%71%70%71%58%36%32%32%29%30%29%年份百分比州、地方政府联邦政府medicare，medicaid比较医助（Medicaid）与联邦医保（Medicare）比较类别联邦医保（Medicare）医疗补助（Medicaid）服务对象老人、残疾人、晚期肾病（ESRD）贫困人口,AFDC/SSI援助对象覆盖率100%40%资格标准年龄，残疾收入、资产、年龄、其他人口特点65岁以上老人未成年人、孕妇、产妇出资联邦政府联邦和州政府操作执行联邦政府州政府地区差异全国基本一致有地区差异覆盖医疗限制较大范围大于医保2.私人医疗保险医保模式保险公司患者医院私人医疗保险的主要特点公民自愿投保，共同分担经济造成的损失医疗保险机构按市场规则自主经营，由市场不同需求产生不同险种，其供求受市场调节，大部分以盈利为目的，也称商业保险保险人和被保险人之间是一种契约关系，各自履行各自的权利和义务医院提出要求患者保险公司提供服务设定资金成本医院，患者与保险公司例如：保险金支付方式•美国私人医疗保险多数采用企业和个人各支付一定比例的保险金。健康保险的投保有很多选择，个人可根据自己的情况选择不同的保险计划。你可以买“全保”，就是医、药费自己一点不出，这样，每月保费要高得多。多数人会选择其他方式，就是自己付一个起点费，例如，500或1000美元以下自己付；1000美元至1万美元之间，自己付20%，保险支付80%；高于1万美元，全部由保险支付。这样，以自己承担小病的部分责任，来降低每月的保险费。PPOHMO所看医生自选诊所医生必须由保险公司指定保险费较贵相对便宜挂号费自己负担部分少量医疗费自己负担部分不用再承担所属人群中产阶级以上经济优裕者较低收入者3.管控式医疗保险结构特点（Managedcare）六、美国医疗保险体系的优点Part1Part1Part1Part1政府对弱势群体就医的费用予以补偿美国医疗机构整体化、人性化的服务,为医疗保险提供了更有利的生长土壤保险机构在医疗保险运营管理过程中起到了举足轻重的作用医疗保险在美国已经深入人心,医院各阶层的人士对医疗保险均有周详的了解成功之处大量人口没有医疗医疗保险覆盖不全1234医疗费用高并且增长迅猛不同人群间有医疗服务可得和质量差异管理型医疗组织或保险公司的负效应七、费用持续增长和缺乏全民医疗覆盖的原因•一、科技、产业、经济、社会、制度公众多原因推动了费用的上涨•二、低医疗保险覆盖和不足保险的成因一、科技、产业、经济、社会、制度公众多原因推动了费用的上涨•第一，参加医疗保险的人数不断增加•第二，对医疗方的支付水平偏高•第三，管理成本和民事纠纷制度花费太多•第四，新兴的和昂贵的医疗技术在20世纪后期大量出现，导致医疗卫生费用迅速上涨•第五，人口老龄化推动力医疗卫生费用的上涨，人口老龄化最直接的后果就是紧急和长期护理需要的增加•第六，同其他实行全民健康保险（英国、加拿大）或医疗保险以公共支出为主的OECD国家相比，美国消费者有跟多的自主权二、低医疗保险覆盖和不足保险的成因•属于收入和贫富差异问题•与原先美国的医疗保险的构成特征相关•这也是各种因素综合后，美国民众的一种自由、理性选择的结果八、美国医疗保障制度的改革方向和新进展•1.改革方向•1.1遏止费用飞涨的改革•1.2扩大医疗保险覆盖的改革•2.新进展———奥巴马新医改2010年3月23日，在白宫奥巴马签署医疗保险改革法案奥巴马医疗改革计划的目标1、全民医保2、降低成本3、削减赤字九、美国医疗保障制度的发展和趋势•1、渐进式改革•2、商品化趋势医疗服务的供给商品化医疗保险商品化医疗社会关系商品化•3、信息化趋势互联网技术的发展和普及为医疗保健信息化提供了技术平台，使医疗保健的信息化成为不可抗拒的潮流医疗保健信息化的内容主要包括相关信息的发布、网上医疗和网上交易等三类医疗保健信息化是对传统的医患关系以及医疗保健传递方式的变革④医疗保健信息化也带来了一些问题，需要政府干预和管理