中心静脉压及周围静脉压的测定及临床意义

中心静脉压（CVP）的测定呼吸内科王红梅图1：左锁骨下静脉置管适应症严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。体外循环下各种心脏手术。估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。经静脉放置心脏起搏器者。禁忌症局部破损、感染。有出血倾向者。常用的穿刺部位锁骨下静脉颈内静脉股静脉图3：锁骨下穿刺途径图4：锁骨上穿刺途径图5：颈内静脉的解剖部位图6：右颈内静脉穿刺中路途径股静脉在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨联合连线的中点即是股静脉，其内侧为股静脉。置管物品准备1.处置车2.碘伏3.无菌手套4.0.9%NS和利多卡因各一支5.5ml注射器1个6.cvp穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器）7.薄膜敷贴等图7：常用CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管）AB中心静脉穿刺置管后的观察与护理滴速的观察•液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。中心静脉穿刺置管后的观察与护理液体泄漏的观察•当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。敷料及输液管的更换•穿刺部位的敷料应每天更换1~2次。更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先用丙酮去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。如发现固定导管的缝线松动，应及时拔除，并重新固定。如进皮点有炎症反应或感染继续发展时，则应拔除导管。•为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml注入导管内。中心静脉穿刺置管后的并发症与处理中心静脉插管的并发症一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心静脉插管术，都需要很好的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要措施。常见并发症肺与胸膜损伤动脉及静脉损伤神经损伤胸导管损伤纵隔损伤常见并发症空气栓塞导管栓子导管位置异常心脏并发症静脉血栓形成常见并发症折管导管阻塞导管感染后败血症中心静脉压（CVP）的测定中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为6cmH2O~12cmH2O。临床意义测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。中心静脉压与血压同时监测临床意义•中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。•中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。•中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。•中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。•中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。补液试验•取等渗盐水250ml于5~10分钟内给予静脉注入。•若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。•若血压不变而中心静脉压升高3~5cmH2O，提示心功能不全。测压装置用三通接头连接好侧压装置。三通的前端与套管针相连，侧也连接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标尺上，或测压管连接压力传感器，通过监测仪测压，同时可以观察到中心静脉的波形变化。三通的尾端与输液器相连，不测压时可作输液用。图1：左锁骨下静脉置管图8：cvp的测定装置图8：cvp的测定装置图8：cvp的测定装置零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点。确定管道通畅：①回血好。②液面随呼吸上、下波动。测压：①转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的CVP值，同时不能从上端管口流出。②调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。③调节三通，关闭测压管，开放输液通路。如果用仪器测压，可随时观察CVP曲线变化和CVP的值。测压装置注意事项CVP管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅。只能通过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面上升来测压，以免影响测量值。注意事项防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当CVP为负值时，很容易吸入空气。防感染：穿刺部位每日消毒换敷料1次，测压管每日更换，有污染时随时换。注意事项以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。使用呼吸机正压通气，PEEP治疗、吸气压大于25cmH2O时胸内压增加，影响CVP值，测压时可暂时脱开呼吸机。注意事项咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应在安静后10--15分钟测。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。周围静脉压测定目的测定周围静脉压力了解心功能了解周围静脉回流情况适应症心力衰竭心包炎疑有腔静脉受压者备品无菌注射器、9-12号针头、有刻度的玻璃测量管、肝素盐水操作步骤静卧位15分钟，测压管肝素盐水冲洗选择肘静脉、外展位40--60度穿刺过程同静脉采血松开止血带连接测压管测定血柱高度及压肝后高度术毕临床意义正常值及临床意义同中心静脉压注：数字越大差值越大越有意义，数值越小差距越小或无差距临床意义较小/操作过程不正规注意事项1.体位—平卧位2.测压前患者静卧10—15分钟3.测压时测量侧衣袖宽松，避免局部血管受压4.尽量不使用止血带，如需要时止血带放松后留置到血柱不再下降时记录注：目前临床已经很少应用