完整版-第八版内科冠心病课件

包头市第八医院第三篇循环系统疾病第四章冠状动脉粥样硬化性心脏病（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD）包头市第八医院心内科李妍辰学时数：6学时包头市第八医院目标要求掌握：1.动脉粥样硬化的病因、分型及防治措施。2.冠心病的分型、发病机制。3.稳定型心绞痛的临床表现、心电图变化、诊断依据、鉴别诊断和治疗。4.急性冠脉综合征分型、临床表现、心电图变化、诊断依据、鉴别诊断和治疗。5.急性ST段抬高型心肌梗死的临床表现、并发症、心电图、心肌坏死标记物变化、诊断、鉴别诊断和治疗措施。了解：1.动脉粥样硬化发病机制。2.急性冠脉综合征的预后及预防。3.急性ST段抬高型心肌梗死的病因、发病机制、介入治疗、预后及预防。包头市第八医院第一节动脉粥样硬化包头市第八医院动脉粥样硬化（ATHEROSCLEROSIS）定义：动脉粥样硬化（atherosclerosis）是一组称为动脉硬化的血管病中常见且最重要的一种。各种动脉硬化的共同特点是动脉发生了非炎症性、退行性和增生性的病变，导致管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小。冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型包头市第八医院动脉粥样硬化主要危险因素：1.年龄男性45岁女性50岁2.高血压3.高血脂4.高血糖5.高体重6.吸烟包头市第八医院病因多因素共同作用：遗传为基础危险因素（riskfactor）：年龄（男性45岁女性50岁）、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原包头市第八医院发病机制脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙→中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质→泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜→炎症反应→动脉粥样硬化斑块形成包头市第八医院动脉粥样硬化的病变特点粥样硬化斑块的分布多在近侧段，且在分支口处较重；早期，斑块分散，呈节段性分布，随着疾病的进展，相邻的斑块可互相融合。在横切面上斑块多呈新月形，管腔呈不同程度的狭窄。有时可并发血栓形成，使管腔完全阻塞包头市第八医院动脉粥样硬化的病变特点动脉粥样硬化时先后出现脂质条纹、纤维斑块和复合病变3种类型的变化。脂质条纹病变为早期的病变纤维斑块病变为进行性动脉粥样硬化最具特征性的病变复合病变是由纤维斑块发生出血、坏死、溃疡、钙化和附壁血栓所形成包头市第八医院脂质条纹病变早期病变、局限于内膜包头市第八医院纤维斑块病变：AS最具特征性病变纤维帽（外），脂质池（内）包头市第八医院复合病变纤维斑块出血、坏死、溃疡、钙化、附壁血栓包头市第八医院动脉硬化包头市第八医院正常动脉钙化纤维化粥样硬化包头市第八医院完全堵塞病变病人有不稳定心绞痛/心梗症状严重狭窄病变病人有心绞痛症状内膜中膜外膜血栓50%的狭窄病变病人一般无临床症状早期脂肪沉积于血管内膜正常血管横截面包头市第八医院16泡沫细胞脂质条纹中间阶段损伤动脉粥样硬化纤维斑块复合病变破裂从十几岁开始从30岁开始从40岁开始动脉粥样硬化的进程主要为脂肪积聚平滑肌细胞和胶原增生栓塞出血内皮功能不全包头市第八医院稳定的动脉粥样硬化斑块中层平滑肌细胞(收缩型)纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)外膜包头市第八医院18斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜包头市第八医院动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中风/TIA严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACS*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肠病包头市第八医院不稳定斑块与稳定斑块包头市第八医院分期和分类1.无症状期或称亚临床期2.缺血期3.坏死期4.纤维化期包头市第八医院临床表现1.一般表现2.主动脉粥样硬化主动脉瘤腹主动脉瘤胸主动脉瘤1.冠状动脉粥样硬化2.颅脑动脉粥样硬化3.肾动脉粥样硬化4.肠系膜动脉粥样硬化5.四肢动脉粥样硬化包头市第八医院动脉粥样硬化的防治预防主要在预防动脉粥样硬化的发生和发展1.一般措施2.调节血脂药：降胆固醇和甘油三脂为主3.抗血小板药物4.扩血管药物包头市第八医院动脉粥样硬化的防治综合防治措施1.防发病：即一级预防，控制多种危险因素，预防或减少发病；2.防事件：预防AMI和心脑血管事件3.防后果：绿色通道以挽救心肌与生命4.防复发：二级预防，ABCDE预防对策5.防治心力衰竭、肾功能不全和脑中风包头市第八医院第二节冠状动脉粥样硬化性心脏病概述包头市第八医院冠心病（CORONARYHEARTDISEASE）定义：冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病（coronaryheartdiseaseCHD），亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease）包头市第八医院病因冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。多发于40岁以上成人，男性发病早于女性，经济发达国家发病率高。年龄与性别饮食与高脂血症高血压糖尿病体重与肥胖吸烟、脑力劳动者、遗传和家族因素包头市第八医院冠心病的危险因素可以改变的吸烟血脂异常高血压糖尿病肥胖紧张缺乏锻炼饮食病毒不能改变的遗传因素性别：男性比女性较易患冠心病年龄：老年人易患高胰岛素血症胰岛素抵抗包头市第八医院冠心病分型1979年世界卫生组织分为5型隐匿型或无症状型冠心病心绞痛心肌梗塞缺血性心肌病猝死包头市第八医院冠心病分型1.无症状型冠心病（隐匿性冠心病LatentCHD）无症状，但静息时或负荷试验后有心肌缺血心电图改变。病理学检查：心肌无明显组织形态改变。包头市第八医院冠心病分型2.心绞痛型冠心病（anginapectorisCHD）有发作性胸骨后疼痛。为一过性心肌供血不足所致。病理学检查：心肌无明显组织形态改变或有纤维化改变。包头市第八医院冠心病分型3.心肌梗死型冠心病（myocardialinfarctionCHD）症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。包头市第八医院冠心病分型4.缺血性心肌病型冠心病表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常。为长期心肌缺血导致心肌纤维化所致。临床表现与原发性扩张型心肌病类似包头市第八医院冠心病分型5.猝死型冠心病（SuddendeathCHD）因原发性心脏骤停而猝然死亡。多为缺血心肌局部发生电生理紊乱引起严重的室性心律失常所致。注：上述五种临床类型可以合并出现。包头市第八医院冠心病分型根据发病特点和治疗原则不同分为两大类：急性冠脉综合征ACS:不稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗塞ST段抬高型心肌梗死猝死慢性冠脉病CAD稳定型心绞痛（慢性心肌缺血综合征CIS）缺血性心肌病隐匿性冠心病包头市第八医院包头市第八医院包头市第八医院左主干左旋支右冠左前降包头市第八医院发病机制冠脉供血心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧心绞痛(AP)持续性缺血缺氧心肌梗死包头市第八医院心肌耗氧决定心肌耗氧量的主要因素：心率、心肌收缩力、心室壁张力心肌氧耗=心率×收缩压心肌从血中提取65%-75%的氧——氧需求增加时，就只能依靠冠状动脉血流量的增加包头市第八医院心肌供氧心肌供氧量取决于冠状动脉血流量和血液携氧能力在正常情况下冠脉循环有很大的血流储备能力，使冠状动脉的供血和心肌的需血保持动态平衡：剧烈活动时冠脉扩张，血流量可增加6～7倍冠脉固定狭窄或微血管阻力增加时，冠脉血流量↓，影响冠状动脉灌注。包头市第八医院心肌供氧冠状动脉管腔存在显著的固定狭窄（＞50%-75%），安静时尚能代偿运动、心动过速、情绪激动心肌供氧与需氧之间不平衡，称为“需氧增加性心肌缺血”，多引起慢性稳定型心绞痛发作不稳定性粥样硬化斑块破裂、糜烂、出血血小板聚集、血栓形成管腔狭窄心肌氧供减少冠状动脉痉挛称为“供氧减少性心肌缺血”，引起ACS的主要原因包头市第八医院心肌缺氧是需氧量增加供氧量减少共同作用的结果包头市第八医院第三节稳定型心绞痛包头市第八医院一、稳定型心绞痛概念是在冠脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的，暂时的缺血与缺氧所引起的阵发性胸痛的的临床综合征。包头市第八医院二、稳定型心绞痛病因及发病原理心脏负荷增加，冠脉血流减少或冠脉痉挛导致心肌内代谢产物堆积，刺激心脏自主神经。1.主要原因：冠状动脉粥样硬化2.其他：⑴主动脉瓣狭窄或关闭不全⑵梅毒性主动脉炎⑶原发性肥厚型心肌病⑷先天性冠状动脉畸形⑸风湿性冠状动脉炎等包头市第八医院三、稳定型心绞痛特点阵发性的前胸压榨样疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳累负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后疼痛消失。疼痛发作的程度、频度、性质及诱因在数周至数月内无明显变化。包头市第八医院心绞痛冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉狭窄固定冠脉痉挛包头市第八医院当有下列情况时出现症状→心脏负荷↑↑→心肌张力↑心肌收缩力↑心率↑心肌氧耗量↑（心肌需血量↑）冠状动脉痉挛休克、心力衰竭、心动过速→冠状动脉血流量进一步↓→心肌血液供给不足（供求矛盾）心绞痛严重贫血→血液携氧量不足→心绞痛劳累、激动左心衰竭123包头市第八医院四、病理解剖稳定型心绞痛的冠状动脉造影显示：有1、2或3支冠脉管腔直径减少＞70%的病变者分别各占25%左右，5%-10%有左主干狭窄。其余约15%患者无显著狭窄，提示患者的心肌血供与氧供不足，可能是冠状动脉痉挛、冠脉循环的小动脉病变、血红蛋白和氧的离解异常、交感神经过度活动、儿茶酚胺分泌过多或心肌代谢异常等所致。包头市第八医院病理生理患者在心绞痛发作之前，常有血压增高、心率增快、肺动脉压和肺毛细血管压增高的变化，反映心脏和肺的顺应性降低。发作时可有左心室收缩力降低、心排血量降低，左室舒张末压增高，左室壁收缩不协调。包头市第八医院五、临床表现㈠症状（symptoms）1.部位（position）典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的。包头市第八医院疼痛部位包头市第八医院五、临床表现2.性质（quality）常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、绞痛、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。包头市第八医院五、临床表现3.诱因（inducedfactors）常由体力劳动或情绪激动所诱发。疼痛发于劳累或激动的当时。早晨好发。4.持续时间（duration）一般疼痛出现后3-5min以内逐渐消失（30min）。可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。5.缓解方式舌下含用硝酸甘油可在2-3min内使之缓解。停止原来诱因即可缓解。包头市第八医院☆抓住五大特点：1.部位2.性质3.持续时间4.诱因5.缓解方式包头市第八医院五、临床表现㈡体征（sign）平时一般无异常体征心绞痛发作时：⑴心率增快，血压升高，表情焦虑，皮肤冷或出汗；⑵S1↓⑶有时可听到S4或S3奔马律；⑷偶可有暂时性心尖部收缩期杂音（乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致），S2逆分裂或出现交替脉。包头市第八医院六、辅助检查㈠实验室检查血生化心肌标志物㈡心脏X线检查无异常或可见心影增大，肺淤血征等。包头市第八医院六、辅助检查㈢心电图：发现心脏缺血，诊断心绞痛最常