中药注射剂的合理应用

中药注射剂临床合理应用北京中医药大学吴嘉瑞（副教授、博士、硕士研究生导师）卫生部全国医疗机构合理用药培训班1999～2006年，全国中药注射剂市场年平均增长率超过30%，2008年销售排名前十位中成药品种中中药注射剂占了其中的六种。截止2009年，中药注射剂产业年销售额已经超过200亿元，每年有4亿人次使用中药注射剂，在心脑血管疾病、抗肿瘤、抗病毒以及一些急症的治疗领域，正在发挥着重要的甚至是不可替代的作用。讲座背景2001-2006年《药品不良反应信息通报》频繁出现中药注射剂（8个品种）；2006年，鱼腥草注射剂因严重ADR被暂停使用。截止2009年，中药注射剂不良反应占整体中药病例报告的72.64%，其中严重不良反应占中药严重病例报告的76.57%。2009年，国家启动中药注射剂安全性再评价。讲座背景2010年药品不良反应报告数量达69万余份，中药占总报告的13.8%，其中中成药占99.7%，中药注射剂占50.9%，饮片不足0.4%。中成药报告数量排名前20位的品种中，中药注射剂有17个品种。中成药的严重报告中，中药注射剂占87.2%讲座背景讲座提纲中药注射剂使用沿革与现状中药注射液不良反应典型示例中药注射剂临床应用要点√中药注射剂使用沿革与现状作为一种中西合璧的独特剂型，中药注射剂问世已70年。1940年，八路军一二九师卫生队在十分艰苦的条件下，研制成功了我国也是世界上第一个中药注射剂——柴胡注射液。中药注射剂使用沿革与现状新中国成立后，医药卫生事业蓬勃发展。1954年12月，武汉制药厂对柴胡注射液进行了重新论证并批量生产，成为新中国大批量生产的第一个中药注射剂品种。50年代中期到60年代初，我国陆续研制成功了茵栀黄注射液、板蓝根注射液等20余个品种，为中药注射剂的进一步发展开辟了道路。中药注射剂使用沿革与现状70年代，全国研制成功并应用于临床的中药注射剂品种很多，仅当时《中国药典》收载的就有23个品种。此外，各地卫生部门制订的“中草药制剂规范”中也收载了大量的中药注射剂。据统计，当时有报道的中药注射剂达700余种，但绝大多数为医院自制制剂。中药注射剂使用沿革与现状80年代中期至90年代，中药注射剂迎来又一轮开发热潮，1985年到1998年，共有11个中药注射剂作为中药新药批准上市。如香菇多糖注射液、双黄连粉针、康莱特注射液、参芪扶正注射液等。同期，还有8个植物药注射剂作为化学药品被批准上市。中药注射剂使用沿革与现状国家药品标准中收载的中药注射剂达100余种。这尚不包括以化学药品获得批准文号的品种，如葛根素注射剂、穿琥宁注射剂、莪术油注射剂和川芎嗪注射剂等。2010版药典收载5个品种（双黄连、清开灵、止喘灵、灯盏细辛、灯盏花素）中药注射剂使用沿革与现状•中药注射剂的给药途径主要可分为静脉注射、肌内注射、局部病灶注射和穴位注射四种。•①静脉注射：静脉注射主要有静脉推注与静脉滴注两种形式。静脉注射起效迅速，常用于急救。•②肌内注射：注射于肌肉组织中，注射部位一般在臀肌或上臂三角肌。肌内注射量一般为1-5ml。给药途径中药注射剂使用沿革与现状•③局部病灶注射：将中药注射液直接注射于病变部位，如银黄注射液注射于眼部，治疗病毒性结膜炎。•④穴位注射：少数中药注射剂可以穴位注射，如复方当归注射液小剂量穴位注射，对各种急慢性劳损、关节疼痛等具有一定的疗效。给药途径•①清热类•具有清热解毒功效的中药注射剂，数量多，多用于抗细菌和病毒感染，用于耐西药的细菌及病毒感染、不耐受抗生素的患者群体。•如双黄连注射液、莲必治注射液、板蓝根注射液、穿心莲注射液、鱼腥草注射液等。中药注射剂使用沿革与现状临床分类•②补益类•具有补益作用的中药注射剂，主要用于虚证。•如参麦注射液、生脉注射液、黄芪注射液、参芪扶正注射液、参附注射液、鹿茸精注射液、注射用脑心康、肾康注射液等。中药注射剂使用沿革与现状临床分类中药注射剂使用沿革与现状•③活血类•主要用于心脑血管疾病，如脑梗塞、心肌梗死、心律失常、冠心病、心绞痛等。•如丹参注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、香丹注射液、灯盏花素注射液、脉络宁注射液、丹红注射液等。临床分类中药注射剂使用沿革与现状临床分类•④抗肿瘤类•对肿瘤的治疗侧重于抑制肿瘤生长和提高机体免疫力两方面，作为抗癌的辅助治疗药。•如艾迪注射液、华蟾素注射液、康莱特注射液、消癌平注射液、得力生注射液、猪苓多糖注射液等。中药注射剂使用沿革与现状临床分类中药注射剂使用沿革与现状临床分类•⑤祛风类•主要用于风湿性关节炎。•如穿山龙注射液、当归寄生注射液、丁公藤注射液、黄瑞香注射液、雪莲注射液、正清风痛宁注射液、祖师麻注射液等。中药注射剂使用沿革与现状临床分类中药注射剂使用沿革与现状临床分类•⑥其他类•如治疗皮肤病的补骨脂注射液等；•治疗淋巴结核、肺结核的骨痨敌注射液；•治疗痔疮的消痔灵注射液；中药注射剂使用沿革与现状临床分类中药注射剂使用沿革与现状•①药效迅速，作用可靠：药物成分以液体状态注入人体组织，血管或器官内，作用迅速，尤其是静脉注射，药液直接进入循环系统，适于危重病症抢救之用。•②适用于不宜口服的药物：某些药物不易被胃肠道吸收，有的具有刺激性，有的易在消化道失活。如某些动物药成分以多肽为主，口服存在胃肠道失活和难以通过生物膜吸收等问题，如静脉注射，则具有可靠的药效。优势特点中药注射剂使用沿革与现状•③适用于不宜口服给药的患者：患者处于神昏、惊厥等状态或存在消化系统障碍均不能口服给药。采用注射剂是有效的给药途径。•④可以穴位注射：穴位注射体现了中医药的特点，应用中药注射剂进行穴位注射，有助于某些特定疾病的快速治疗。优势特点严重过敏反应急性肾功能损害溶血反应中药注射剂不良反应示例清热解毒类多中药注射剂不良反应示例鱼腥草注射液ADR鱼腥草具有清热解毒、排脓消痈、利尿通淋作用1978年首次批准肌肉注射液；1994年初次批准静注剂型。剂型变化：2ml/支——10ml/支，50ml/瓶，100ml/瓶——20ml/支；发展到鱼腥草素钠、合成鱼腥草素钠、新鱼腥草素钠等多个制剂品种鱼腥草注射液事件名称总例数严重病例死亡过敏性休克新鱼腥草素钠注射剂84836415鱼腥草注射液449721831114复方蒲公英4000炎毒清注射液0000鱼金注射液139403总计5488258351321988年-2006年5月31日，国家药品不良反应监测中心共收到鱼腥草注射液等7个注射剂严重不良反应258例。上表数据检索时间：1988年-2006年5月31日典型案例患者，女，35岁，因急性上呼吸道感染予静脉滴注鱼腥草40ml,5%葡萄糖250ml，约15min后，患者出现胸闷、气促、恶心，全身湿汗，面色苍白。查体：面色发绀、呼吸急促、大汗淋漓、四肢湿冷、脉搏细速、血压测不到。心电图提示窦性心动过速。考虑为“过敏性休克”。经过3h抗休克、抗过敏治疗后，患者神志恢复清醒，呼吸平稳，面色红润，周身温暖。大分子杂质合并用药原药材成分过敏体质中药注射剂ADR辅料给药剂量和滴速三、临床合理用药皮肤试验谨慎用药审慎配伍辨证用药注意剂量注意疗程辨别溶媒规范操作输液器具皮肤试验皮试是使用最广泛的筛查过敏体质的手段，使用其可以判断因潜在半抗原或完整蛋白质引起的过敏反应。如青霉素有很强的致敏性，采用皮试方法，阳性不用药，阴性可用药，使过敏反应减少。药品皮试阳性率皮试阴性者致敏率人群中致敏率黄芪多糖粉针12.3%(55/448)2.1%(7/347)15.4%(62/402)清开灵粉针剂3.0%（4/132）0.4%(1/224)4.5%(6/132)清开灵注射液7.6%(10/132）0.4%(1/224)9.1%(12/132)双黄连注射液5%(8.3%)0.9%(2.6%)8.6%(31/360)皮肤试验谨慎用药双黄连双花黄芩连翘无毒ADR静脉注射一般情况，不首选注射剂谨慎用药清热解毒，消痈排脓，利尿通淋无毒注射给药严重ADR审慎配伍国家ADR监测中心调研显示：合并使用抗菌药物的高达82.79%；合并解热镇痛药的超过25%6种以下——58%6-10种——32%11-20种——9%20以上——1%合并用药情况普遍审慎配伍**审慎配伍穿心莲莲必治穿琥宁炎琥宁中药注射剂宜单独使用，说明书上也要求避免与其它药物混合静滴，但两组或两组以上液体序贯静滴的情况还较普遍。确实需要两组或两组以上液体治疗的情况下，需适当间隔一定时间，防止两种药物在血液中混合而引起不良反应。审慎配伍辨证用药证：是对机体在疾病发展过程中某一阶段病理本质的概括。如风寒表证、风热表证、肝阳上亢证等等。注意区别证、症、病。中医是辨证和辨病相结合。中药注射剂需要辨证吗？辨证用药中药注射剂也是中药，也应辨证。临床中，辨证失误、用药不当，甚或不经辨证、随意滥用，是导致中药注射剂ADR原因之一。热证误用温热药物，易导致耗损阴津；寒证乱投寒凉药物，易导致损伤阳气。辨证用药双黄连注射剂【功能与主治】清热解毒，清宣风热。用于外感风热引起的发热、咳嗽、咽痛。适用于病毒及细菌感染的上呼吸道感染、肺炎、扁桃体炎、咽炎等。辨证用药清开灵注射剂【功能与主治】清热解毒，化痰通络，醒神开窍。用于热病神昏，中风偏瘫，神志不清，亦可用于急、慢性肝炎，乙型肝炎，上呼吸道感染，肺炎，高烧，以及脑血栓形成、脑出血见上述证候者。辨证用药寒证与热证的鉴别：寒证：恶寒喜暖、面色白、四肢不温、小便清长、舌淡苔白、脉迟或紧。热证：恶热喜凉、喜渴冷饮、面色红赤、四肢灼热、大便干结、尿少色黄、舌红苔黄、脉数。辨证用药•康莱特注射液•【功能主治】益气养阴，消肿散结。适用于不宜手术的气阴两虚、脾虚湿困型原发性肺癌及原发生性肝癌。配合放疗、化疗有一定的增效作用。对中期晚期肿瘤患者具有一定的抗恶病质和止痛作用。辨证用药•参附注射液•【功能与主治】回阳救逆，益气固脱。主要用于阳气暴脱的厥脱证（感染性、失血性休克等）；也可用于阳虚（气虚）所致的惊悸、怔忡、喘咳、胃疼、泄泻、痹症等。辨证用药阳虚：畏寒肢冷，面色苔白，大便溏薄，小便清长，脉沉微无力等。气阴两虚：神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，烦渴欲饮，午后潮红，小便短少，大便干结，舌体瘦薄，苔少而干，脉虚数等为常见症的证候。辨证用药•黄瑞香注射液•【功能与主治】祛风除湿，活血化瘀，散寒止痛。用于风寒湿邪浸袭而致的风湿性关节炎、类风湿性关节炎引起的疼痛及坐骨神经痛等病症。注意剂量中药注射剂有其安全用量范围，随意加大剂量也会增加不良事件发生的风险。医务人员应对剂量给予足够重视，临床应严格按照说明书推荐或规定的剂量给药。中药注射剂的量效关系和最佳剂量的确定需要药效、药代研究的进一步深入。注意疗程说明书上一般有给药的疗程，临床遵照执行时也要把握“中病即止”的原则。中药注射剂的优势在于快速取效，适用于急症处理，对于慢性病证，风险比口服用药大。因此，病情缓解后，可改用口服制剂，避免长期使用注射剂带来的不良事件或不良反应。辨别溶媒溶媒是小容量中药注射剂输入静脉的载体。药液被溶媒溶解或稀释时，药液内微粒会剧增，而不溶性微粒可引起静脉炎、热原反应、过敏反应、局部组织坏死等。溶媒的选择对于保证药物成分的稳定性至关重要。参麦注射液、复方丹参注射液、舒血宁注射液、血塞通注射液、华蟾素注射液等宜选5%葡萄糖注射液（5%GS）复方苦参注射液、灯盏细辛注射液、灯盏花素注射液、双黄连注射液、清开灵注射液宜选用0.9%氯化钠（NS）。配液时应注意药液配制顺序、加药方法，尤其是粉针剂，应注意先将药物充分溶解后，再加入常规注射溶媒中；如果直接用溶媒溶解，可能导致溶解不充分、微粒数增加。如双黄连粉针应先以注射用水充分溶解，再加入到溶媒中。规范操作-配液、滴速配药后放置时间也会影响药液微粒和稳定性，放置时间越长越会增加污染的机会。有些药品对配液时间有明确规定。如灯盏花素注射液和清开灵注射液应在稀释后，4小时以内使用。因此，应尽可能缩短