VTE的预防和治疗

VTE的预防和治疗——相关指南解读重症医学科王旭东完美手术，悲剧收场！内容提要•概念理解•VTE的流行病学情况•医院内患者VTE风险和出血风险评估•医院内患者VTE预防的路径及策略•医院内VTE预防措施•DVT临床表现•DVT诊断•DVT治疗•建立医院内VTE综合预防体系的必要性•VTE的防治和管理概念理解•静脉血栓栓塞症（VenousThromboEmbolism,VTE）是一种多基因缺陷、多因素参与的高发病率、高病死率的疾病，其两种重要的临床表现形式为：–深静脉血栓形成(DeepVenousThromboEmbolism,DVT)：约占VTE的2/3，指血液在深静脉内异常凝结，导致静脉回流障碍的病症。好发于下肢深静脉，可以无症状或出现局部疼痛、压痛和远端肢体水肿。发生于腘静脉以上部位的近端DVT是肺栓塞栓子的重要来源。–肺血栓栓塞症(PulmonaryThromboEmbolism,PTE)：约占VTE的1/3，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支致肺循环和呼吸功能障碍，常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛，大面积PTE可发生低血压、休克甚至死亡。参考文献《中国血栓之窗》专家论坛：VTE的流行病学与危险因素–PTE是肺栓塞(PulmonaryEmbolism,PE)的最常见类型，引起PTE的血栓主要来源于DVT。–DVT与PTE是同一种疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式。–血栓后综合征(postthromboticsyndrome,PTS)：DVT慢性期可发生PTS，主要症状是下肢肿胀、疼痛(严重程度随时间的延长而变化)，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。VTE的流行病学情况•普通人群中VTE的发病率为1~3/1000。•美国VTE的发生例数＞90万∕年，其中有29.64万例死亡，23.60万例PTE和37.64万例症状性DVT。•PE在美国是第三位常见的死亡原因，仅次于缺血性心脏病及脑卒中。•欧盟6个主要国家VTE的发生例数＞100万∕年，其中有37.0万例死亡，29.59万例PTE和46.57万例症状性DVT。•国内流行病学研究资料显示:–脑卒中住院患者DVT发生率21.7%；–ICU患者DVT发生率15.12%；–关节置换术后DVT发生率20.6%-58.2%；–股骨干骨折术后DVT发生率30.6%；–髋部骨折术后DVT发生率15.7%。•VTE是医院内非预期死亡的重要原因，已经成为医院管理和临床医务人员面临的严峻的问题。•发生PE若不及时抢救，大部分患者在30min内死亡；•发病率高、死亡率高、漏诊率高。•早期预防、早期发现、早期治疗是降低VTE发病率和病死率的关键。HeitJA.Theepidemiologyofvenousthromboembolisminthecommunity.ArteriosclerThrombVascBiol,2008,28:370-372.•所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半1•约80%DVT病例无临床表现2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT医院内患者VTE风险和出血风险评估DVT发生的三要素•血液瘀滞，流速减慢；•高凝状态；•血管壁受损。血流淤滞血管壁损伤凝血功能改变血液循环流速减慢。血流淤滞同时发生在术中和术后的卧床时间发生在术侧肢体的操作过程中会扭折血管，如全膝或全髋成型术,静脉血液郁积也会造成静脉扩张和内皮细胞损伤。术后血液中促凝血酶原激酶和纤维蛋白原水平升高，组织损伤处表面凝结被激活都导致了血液的高凝状态。对每位入院患者应进行VTE风险评估•发生VTE危险因素包括：–患者因素：卧床≥3d、既往VTE病史、＞40岁、脱水、肥胖[体重指数(BMI)＞30kg/m2]、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等；–外科因素：手术、创伤等；–内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓异常增多综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、静脉曲张、炎性肠病等；–治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气等。医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议———中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会（2012）•ICU患者发生VTE的危险因素：–原发性危险因素：遗传变异引起，V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等。–继发性危险因素：后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常，包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药物等。可单独存在，亦可同时存在、协同作用。–增加患者VTE发生的危险因素：高龄、既往DVT病史、恶性肿瘤、严重创伤、APACHERⅡ＞12分、机械通气、留置中心静脉导管、CRRT、使用肌松和镇静药物、应用缩血管药物等。•推荐意见：ICU患者是发生DVT的高危人群，应重视其危险因素，并进行风险评估(1A)。ICU患者深静脉血栓形成预防指南(2009)———中华医学会重症医学分会《内科学》第八版•骨科大手术是静脉血栓栓塞症的高危因素之一•全身麻醉•瘫痪•制动•术中应用止血带•骨科大手术：特指人工全髋关节置换术(totalhipreplacement,THR)、人工全膝关节置换术(totalkneereplacement,TKR)和髋部周围骨折手术(hipfracturessurgery,HFS)。中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(2009)———中华医学会骨科学分会注：危险因素指既往静脉血栓栓塞症病史、肿瘤、肥胖等。危险度判断指标低度危险手术时间＜45min，年龄＜40岁，无危险因素中度危险手术时间＜45min，年龄40~60岁，无危险因素手术时间＜45min，有危险因素手术时间＞45min，年龄＜40岁，无危险因素高度危险手术时间＜45min，年龄＞60岁，有危险因素手术时间＞45min，年龄40~60岁，有危险因素极高度危险手术时间＞45min，年龄＞40岁，有多项危险因素骨科大手术，重度创伤，脊髓损伤骨科手术的静脉血栓栓塞症危险度中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(2009)———中华医学会骨科学分会RAPT≤5分为低风险，DVT的发生率为3.6%；5~14分为中等风险，DVT的发生率为16.1%；＞14分位高风险，DVT的发生率为40.7%。静脉血栓形成的三要素常同时存在于创伤患者•出血风险评估：–患者因素：年龄≥75岁；凝血功能障碍；血小板＜100×109/L等；–基础疾病：活动性出血，如未控制的消化性溃疡，出血性疾病或出血素质等；既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压，收缩压＞180mmHg，或舒张压＞110mmHg；可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中(3个月内)，严重颅脑或急性脊髓损伤；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。–合并用药：正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。–侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉之前4小时和之后12小时等。医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议———中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会（2012）医院内患者VTE预防的路径及策略•针对每一位住院患者在住院期间应动态评估VTE风险和出血风险。根据患者发生VTE风险和出血风险情况制定适当的预防措施。医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议———中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会（2012）•需要进行VTE预防性治疗的内科患者：•40岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床≥3天，同时合并下列病症或危险因素之一：–呼吸衰竭、COPD急性加重、急性脑梗死、心力衰竭(NYHAⅢ或Ⅳ级)、急性感染性疾病(重症感染或感染中毒症)、急性冠状动脉综合征、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖(体质指数＞30kg/m2)及高龄(年龄≥75岁)。•鉴于VTE的严重性以及预防本身可能带来的风险，应对患者和(或)家属进行相关知识教育与病情告知。医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议———中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会（2012）医院内VTE预防措施(一)一般预防措施•医院内VTE预防措施：下肢主动或被动活动；尽早下床活动；避免脱水；手术者操作精细微创。•骨科大手术基本预防措施：–手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；–规范使用止血带；–术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；–常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；–术中术后适度补液，多饮水，避免脱水；–建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。(二)物理预防措施•分级压力力袜（又称梯度压力袜，GCS，GradedCompressionSocking）–自下而上对下肢产生循序递减的压力，促进下肢浅静脉向深静脉回流；–明显提高下肢静脉血流速度，减轻静脉淤血；–可降低DVT风险12%；–与抗凝药物合用，进一步提高疗效。LegwithoutT.E.D.Stocking不使用T.E.D.压力带Valves静脉瓣Thrombus血栓LegwithT.E.D.Stocking使用压力带Increaseofvenousbloodflow增加静脉血液流动梯度压力袜类型Knee-length膝长型Thigh-lengthwithbelt连腰大腿长型Thigh-length大腿长型ÊMeasurethighgirth-Ifcircumferenceisunder63.5cmnormalsizingapplies,ifgreaterthan81cm,use测量大腿根围长-如果63.5cm,使用标准规格，如果63.5-81cm,则使用：Êx-largesizesthighlength&thighlengthwithbelt,orkneelengthstocking.特大号大腿长型&连腰大腿长型,或膝长型ËMeasurecalfgirthatwidestpoint=size在最宽处测量小腿围长=规格ÌMeasurelengthbetweenbaseofheelandglutealfurrow=Length测量从脚后跟到臀沟的长度=长度尺寸ÍTakecorrectsize选用正确规格测量及型号选择梯度压力袜•“尽管梯度压力弹力袜外表看上去很简单，但是其中的设计却很复杂，对于技术细节的关注可以得到有效的预防方法。”——J.CapriniMD.•间隙气泵压力装置（IPC，IntermittentPneumaticCompression）–模拟骨骼肌的泵血功能；–对于禁忌使用抗凝药物的患者，联合使用GCS和IPC比单独使用GCS，可降低70%的DVT发生率。T.E.D构造的方法对抗血栓压力带的表现至关重要UsingtheKendallTEDstockingswhichapplythecorrectpressureprofile,Holford(B.M.J.1976,2969-970)showedthatTEDstockingsreducedtheincidenceofdeepveinthrombosisinsurgicalpatientsfrom49%to23%andconcluded”…improperdesign,constructionorfitcanbedangerous.”T.E.D.AntiembolismStockingT.E.D.抗血栓压力带OtherAntiembolismStocking其它抗血栓压力带Inlaycircumferentialknit圆周镶嵌编织法horizontalstretchkeepsstockinginplace单向水平伸展确保抗血栓压力带的固定Circumferentialknitdeliversone-