肿瘤患者的感染

肿瘤患者的感染问题安医大二附院感染科叶珺感染•肿瘤化疗患者最常见的并发症和主要的死亡原因•造血系统肿瘤，死于感染的患者约占75%。•实体肿瘤患者，死于感染的患者目前约占50%•肿瘤患者感染的特点•临床抗菌药物使用–5W原则–3R原则•粒细胞缺乏患者抗感染治疗•肿瘤相关的真菌感染一、肿瘤患者感染的特点1.恶性肿瘤患者本身即有免疫缺陷；2.肿瘤切除手术导致人体正常解剖结构发生变化，致使生理性局部防御屏障被破坏；3.长期保留中心静脉导管、接受静脉营养支持；4.反复、多次接受化疗、放疗，破坏固有免疫防御机制和屏障，多数患者存在粘膜炎；5.营养衰竭，加重免疫功能障碍；6.微生态环境被破坏，多为机会致病菌感染;7.不同于血液系统疾病，病程漫长一、肿瘤患者感染的特点除粒缺（500/mm3）、发热外，值得重视的有•免疫抑制状态•CD4+100/ml一、肿瘤患者感染的特点1.感染的诊断较一般患者难度增加2.仅按照体温、WBC计数及分类往往不能诊断和排除是否存在感染3.肿瘤患者尤其是伴粒细胞缺乏其发生感染往往较为隐匿，且缺乏典型临床表现肿瘤患者的易感因素易感因素举例粒细胞减少症肿瘤化疗、放疗后体液免疫缺陷多发性骨髓瘤细胞免疫缺陷HD、NHL、使用皮质激素、化疗后淋巴细胞减少粘膜和体表皮肤破损化疗药物所致的粘膜炎使用人工装置中心静脉插管、导尿管梗阻所致的引流不畅及器官损伤肺癌所致的支气管梗阻、直肠癌所致的肠梗阻脾功能低下或无脾脾切除长期大量应用抗菌素化疗及骨髓移植过程真菌病毒感染(10-15%)细菌性感染(85-90%)一、肿瘤患者感染的特点二、抗菌药物的临床应用5W原则WhetherWhereWhatWhichWhenWhether：是否存在感染Where：感染的可能部位1.口腔粘膜、食道、鼻腔、鼻窦2.胸腔、肺3.腹腔、胃肠道、肝脏、胆道泌尿道等4.中心静脉插管5.伤口，局部蜂窝织炎等6.中枢神经系统What：可能的致病菌•不同时间•不同感染部位–呼吸道、胸腔•G+球菌：葡萄球菌•G-杆菌：肺克、铜绿、不动杆菌以及阴沟肠杆菌等•真菌：念珠菌、曲霉菌等–腹腔、盆腔•G-杆菌(肠杆菌属)、肠球菌、厌氧菌等–皮肤、导管相关性•G+球菌(葡萄球菌)、真菌(念珠菌)•不同地域、不同病区的流行病学MakeempiricaltherapymoreeffectivePatient?Etiology?Resistance?1.正确抗生素=敏感的抗生素+覆盖的抗菌谱+2.正确的剂量和给药方式3.正确给药途径：作用于感染部位4.必要时联合用药Which：临床选用何种抗生素治疗AdequateTherapy：同时满足下列４个方面Righttime恰当的时机Rightpatient合适的患者Rightantibiotics正确的抗菌药物3R原则二、临床抗菌药物的应用需要掌握的三个要素•临床微生物学•抗菌药物•患者的生理﹑病理﹑免疫状态Which：临床选用何种抗生素治疗•浓度依赖性抗菌药物：•氨基糖苷类•氟喹诺酮类•两性霉素•甲硝唑•时间依赖性抗菌药物•短/无PAE•β内酰胺类•红霉素•长PAE•万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺•阿奇霉素、克拉霉素•氟康唑•选择靶组织浓度高的抗生素When：停用抗生素时机1.美国胸科学会2005年修订的HAP处理指南:•恰当的初始经验治疗应努力将疗程从传统的14-21天缩短至7～10天•只要证明病原体不是ADR的铜绿假单胞菌及不动杆菌，而且对初始治疗有良好反应。2.我国《抗菌药物临床应用指导原则》•疗程因感染不同而异•一般是体温正常，症状消失后72--96h•对于特殊的疾病，疗程要延长When：停用抗生素时机（肿瘤患者）能否停用抗生素取决于•患者自身的免疫状态、感染的部位和致病菌种类•免疫功能恢复状况，N500/mm3或CD4+200/mm3•治疗后临床疗效评价显效以上，细菌培养显示病原菌被清除•呼吸道感染细菌学检查病原菌被清除或经临床讨论认定为定植菌，CPIS6分•注重感染灶清除、引流、导管等处理经验性选择抗菌药物的依据•最常见的重要病原菌感染类型•重要的感染部位•患者所在医院分离的病原菌敏感实验的现状•患者存在的既往脏器功能不全情况•患者的药物过敏史•对患者感染危险性的评价•患者既往抗菌素应用的情况三、粒细胞缺乏患者抗感染治疗对患者危险性的评价（NCCN）——高危患者•有重要的多种伴随疾病•未控或进展的肿瘤•有肺炎的临床表现•临床状态不稳定•骨髓移植的患者•肝、肾功能不全•预计会出现严重、持续的骨髓抑制（N＜100，持续7天）•发热时为住院患者三、粒细胞缺乏患者抗感染治疗对患者危险性的评价（NCCN）——低危患者•临床症状稳定•肝、肾功能正常•非移植的实体瘤患者•门诊患者三、粒细胞缺乏患者抗感染治疗常见病原体细菌真菌病毒G+球、杆菌G-球、杆菌金黄色葡萄球菌MRSAMRCNS大肠杆菌克雷伯氏菌不动杆菌属铜绿假单胞念珠菌属曲霉菌属接合菌属毛霉菌属HSVVZV链球菌属肺炎链草绿色链屎、粪肠球菌棒状杆菌属三、粒细胞缺乏患者抗感染治疗几种产酶的主要细菌产BushI型β-内酰胺酶细菌产ESBLs细菌产碳青霉烯酶细菌肠杆菌属大肠杆菌非发酵菌枸橼酸杆菌属克雷伯杆菌厌氧菌沙雷氏菌属肠杆菌属肠杆菌铜绿假单胞属沙门菌属阴沟肠杆菌非发酵菌气单胞菌嗜血杆菌粒细胞缺乏感染抗菌素的应用原则•广谱•高效杀菌剂•剂量足够•静脉给药三、粒细胞缺乏患者抗感染治疗ESBLs的治疗1.碳青霉烯类加/不加氨基糖甙类2.β内酰胺抗菌素与酶的复合剂3.头霉素类（如头孢西丁）部分有效4.四代头孢菌素部分有效5.第三代喹喏类、氨基糖甙类等若药敏试验敏感，可能有效三、粒细胞缺乏患者抗感染治疗BushI型B-内酰胺酶1.又称AmpC酶2.可降解所有的三代头孢3.并不被酶抑制剂如舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦抑制4.四代头孢、碳青酶烯类有效三、粒细胞缺乏患者抗感染治疗2011年CHINET15家医院24829株肠杆菌科细菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感亚胺培南4.892.3美罗培南4.194.5厄他培南6.185.0阿米卡星8.389.0磷霉素8.689.3哌拉西林/他唑巴坦9.681.1头孢哌酮/舒巴坦10.373.1头孢他啶30.763.8头孢吡肟22.769.8庆大霉素38.759.3•对碳青霉烯类的耐药率为4.6%；•对阿米卡星、磷霉素和两种酶抑制剂复方的耐药率≤10%3.814.31919.519.820.821.723.52529.129.331.738.738.90102030405060708090100多黏菌素E阿米卡星头孢吡肟头孢他啶头孢哌酮/舒巴坦环丙沙星哌拉西林/他唑巴坦庆大霉素美罗培南亚胺培南哌拉西林头孢哌酮替卡西林/克拉维酸氨曲南抗菌药物耐药率（％）2011年CHINET15家医院6012株铜绿假单胞菌耐药率（%）2011年CHINET15家医院6723株不动杆菌属(鲍曼不动88.6%)细菌的耐药率（%）1.66.339.127.348.75760.461.464.864.660.763.967.267.370.969.890.70102030405060708090100多黏菌素B多黏菌素E头孢哌酮/舒巴坦米诺环素阿米卡星氨苄西林/舒巴坦亚胺培南美罗培南庆大霉素头孢吡肟头孢他啶哌拉西林/他唑巴坦头孢噻肟环丙沙星复方磺胺甲噁唑哌拉西林氨苄西林抗菌药物耐药率（％）•对多黏菌素的耐药率低•对亚胺培南、美罗培南的耐药率＞60%（）•对两种舒巴坦合剂的耐药率（40%-60%）•对多数抗菌药的耐药率＞60%CHINET各医院铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率医院株数亚胺培南美罗培南耐药敏感耐药敏感上海儿童医院11813.886.215.783.5广州医大一附院48628.671.417.680.9重庆医大一附院25818.976.410.581.3上海儿科医院1599.186.47.191.6卫生部北京医院43146.5*50.542.5*54.5上海华山医院64240.7*56.833.460.8北京协和医院68620.377.815.581.8甘肃省人民医院1155.293.94.494.7上海瑞金医院43334.463.028.569.9湖北同济医院61319.178.918.978.9浙医一附院63028.769.321.875.8新疆医大一附院40827.268.825.669.7安徽医大一附院45427.367.828.766.7昆明医大一附院25558.0*35.352.3*39.5浙江邵逸夫医院32427.367.726.571.7•对碳青霉烯类的耐药率＞40%CHINET各医院不动杆菌属对亚胺培南和美罗培南的耐药率医院株数亚胺培南美罗培南耐药敏感耐药敏感上海儿童医院20535.6*64.436.6*63.4广州医大一附院46850.050.077.322.7重庆医大一附院38957.042.557.242.5上海儿科医院35969.628.272.327.5卫生部北京医院12953.546.553.545.7上海华山医院58669.030.369.629.9北京协和医院75361.038.561.937.3甘肃省人民医院22223.6*75.523.6*75.0上海瑞金医院44762.636.362.936.7湖北同济医院77354.544.655.644.0浙医一附院71772.627.173.726.1新疆医大一附院38646.6*51.349.5*47.9安徽医大一附院46654.342.255.641.8昆明医大一附院37468.531.269.929.1浙江邵逸夫医院44974.824.877.921.8•对碳青霉烯类的耐药率＜50%2011年15家医院16233株非发酵菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦28.552.7美罗培南45.252.2阿米卡星35.360.9头孢他啶39.651.2头孢吡肟41.951.5哌拉西林/他唑巴坦41.454.5亚胺培南48.649.0环丙沙星43.750.7铜绿假单胞菌可选抗生素–抗假单胞菌青霉素类•哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸–抗假单胞菌头孢菌素类•头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、氨曲南–碳青霉烯类•美罗培南、亚胺培南、比阿培南（只要敏感仍可选用，多要联合）–氨基糖苷类•阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素–氟喹诺酮类•环丙沙星、左氧氟沙星-其他抗生素：多粘菌素B\E、磷霉素多为联合或上述药过敏而选用铜绿假单胞菌感染的联合用药联合用药在理论上的益处延缓继发耐药的出现具有协同抗菌作用常用的联合治疗方案β-内酰胺类+氨基甙类头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦+氨基苷类头孢他啶+氨基甙类头孢吡肟+氨基甙类β-内酰胺类+喹诺酮类头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦+CIP或LVF头孢他啶+CIP或LVF头孢吡肟+CIP或LVF2005ATS；2007IDSA铜绿假单胞菌选择方案与推荐剂量药物方案剂量（菌株及严重程度）舒巴坦单用/联合4g/d，可增至6-8g，分3-4次（国外）头胞哌酮/舒巴坦单用/联合3g（2:1）q8h或q6h碳青霉烯类单用/联合IMP或EMP1gq8h或q6hCNS中EMP可加至2gq8h多西环素联合100mgq12h静脉或口服氨基糖苷类联合15-20mg/kg/d（国外）0.6/d（国内）严重感染且肾功能正常加至0.8/d多粘菌素E联合2.5~5mg/kg/d或200~400万u，分2~4次2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类多重耐药(MDR)敏感的β内酰胺类或其他抗菌药非多重耐药鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素