难治性高血压中国专家共识 2013

难治性高血压诊断治疗中国专家共识2013ChinJHypertens,April2013,Vol.21No.4难治性高血压诊断治疗中国专家共识20132.RH的流行病学及患病率3.RH的病因及病理生理学机制4.RH的诊断方法5.RH中继发性高血压的鉴别6.RH的治疗7.总结1.RH的定义1.RH的定义难治性高血压诊断治疗中国专家共识20131.RH（resistanthypertension）的定义2011年修订版《中国高血压防治指南》应用作用机制不同、最佳剂量的包括利尿剂在内的3种抗高血压药，血压仍不能控制达目标水平，或至少4种抗高血压药才能达标者。2008年美国AHA《难治性高血压诊断、评估和治疗建议》在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压。1.RH（resistanthypertension）的定义难治性高血压（resistanthypertension）：在改善生活方式的基础上,应用了合理可耐受的足量≥3种降压药物（包括利尿剂）治疗＞1月血压仍未达标，或服用≥4种降压药物血压才能有效控制。----难治性高血压诊断治疗中国专家共识20132.RH的流行病学及患病率难治性高血压诊断治疗中国专家共识20132.RH的流行病学及患病率目前具体患病率并不十分清楚，我国尚无准确流行病学患病率。ASCOT研究(Anglo-Scandinaviancardiacoutcomestrail)：试验结束时，血压未达标患者的比例为47%（糖尿病患者，血压≧130/80mmHg，非糖尿病患者血压≧140/90mmHg)ACCOMPLISH研究（avoidingcardiovasculareventsthroughcombinationtherapyinpatienslivingwithsystolichypertension）：试验结束时，血压未达标患者的比例为26%（不论是否患有糖尿病，血压≥140/90mmHg）Lancet,2005,366(9489):895-906NEnglJMed,2008,359(23):2417-24282.RH的流行病学及患病率2008年美国心脏病学会（AmericanHeartAssociation,AHA）关于RH诊断、评估和治疗的科学声明中所述：小样本研究显示，RH的患病率在普通门诊中约为5%。参考近几年的临床试验结果，结合来自经常就诊的高血压患者的数据以及高血压研究中心得现有数据，推算RH的现有患病率为5%-30%。Hypertension,2008,51(6):1403-14193.RH的病因及病理生理学机制难治性高血压诊断治疗中国专家共识20133.RH的病因及病理生理学机制•SBP/DBP水平•脉压水平（老年人）•年龄（男性﹥55，女性﹥65）•吸烟•血脂异常•空腹血糖5.6-6.9mmol/L•糖耐量试验异常•腹型肥胖(腰围:男性90cm,女性85cm)或肥胖(BMI28kg/m2)•早年发CVD家族史(一级亲属发病年龄50岁)基本病因高血压的危险因素难治性高血压的病因•单纯收缩期高血压•ECG提示、心脏超声证实LVH•高龄•高盐摄入•慢性肾脏疾病•糖尿病•肥胖•长期服用使血压升高的药物如非甾体类消炎药、激素、避孕药等•大量的饮酒•吸烟、长期焦虑、紧张、疼痛、睡眠不足等•继发性高血压如睡眠呼吸暂停低通气综合征、原发性醛固酮增多症、肾性高血压等，因病因未能消除往往血压也很难控制。•降压药不合理联合、剂量一成不变或服药时间均在早上以及应用拮抗降压的药物也是血压难以控制的原因。3.RH的病因及病理生理学机制3.RH的病因及病理生理学机制在此基础上•肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAASreninangiotensin-aldosteronesystem）激活交感（肾脏）神经活性（SNSsympatheticnervoussystem）增强IntJHypertens,2011;2011:642461JAmSocNephrol,2012,23(27):1250-12573.RH的病因及病理生理学机制肾脏交感神经过度激活肾脏在RH中的作用AddYourText结构和功能改变释放增加活性亢进活性增强中枢交感神经全身交感肾上腺素肾、心、血管传出纤维传人纤维水钠重吸收增多肾小球率过滤减少出球小动脉收缩入球小动脉收缩RAAS激活减少收缩分泌增加去甲肾上腺素肾血管肾血流量肾脏和全身颗粒肾素Lancet,2012,380(9841):591-6004.RH的诊断方法5.RH中继发性高血压的鉴别难治性高血压诊断治疗中国专家共识20134.RH的诊断方法1.血压测量作为主要诊断手段：常用的三种血压测量方法：1.诊室血压测量；2.家庭自测血压；3.24小时动态血压监测(ABPM)；中华高血压杂志，2011,19（12）：1101-11154.RH的诊断方法1.诊室血压测量；：坐位、非同日测量3次以上血压；血压未达标时，建议同时测量双侧上臂血压；当两侧血压相差20mmHg以上时，建议增加双侧下肢血压的测量。在此基础上，建议进行进行家庭自测血压和24h动态血压监测，以排除白大衣效应、了解血压特殊形态4.RH的诊断方法2.家庭自测血压：1.建议新诊断高血压患者连续2周；2.血压波动明显的患者连续3-7d；3.早晚2次、每次3遍，计算最接近的2次血压的平均值（早在晨起服药前，晚在晨起服药后至少12小时）诊断标准：家庭自测≧135/85mmHg可诊断；自测血压表选择：1.建议采用上臂式肱动脉全自动血压表（应通过相关认证）2.建议患者把全自动血压表带到诊室，以便检查患者的测量技术及仪器的准确性。4.RH的诊断方法3.24小时动态血压监测(ABPM)：目的：了解全天血压的波动以及增高的程度，排除假性高血压。诊断标准：全天（24小时）＞130/80mmHg，白昼＞135/85mmHg，夜间＞120/70mmHg，全天24小时监测的有效次数达85%以上为有效检测。不适宜人群：肥胖者臂围＞40cm，严重失眠，长期夜班者。4.RH的诊断方法2.鉴别影响血压控制不良的原因，进一步排除假性RH：①血压测量方法不正确；②治疗依从性；③是否服用影响血压的药物；④生活方式因素；⑤是否存在高血压药物治疗不充分；⑥寻找继发性高血压的线索；5.RH中继发性高血压的鉴别RH中常见的继发性高血压的种类：引起难治性高血压的5类常见疾病：1）睡眠呼吸暂停综合征；2）原发性醛固酮增多症；3）肾实质病4）肾血管性高血压；5）嗜铬细胞瘤；5.RH中继发性高血压的鉴别常用于继发性高血压鉴别的基本检查内容：1.血常规、尿常规、血电解质、血肌酐、血糖、血脂、24小时尿钠、尿钾；2.颈动脉超声、心脏超声、肾脏超声、眼底检查；3.记录身高、体质量，计算体质量指数（BMI）、肾小球率过滤等5.RH中继发性高血压的鉴别对怀疑有继发性高血压进行相应的专科检查：1.肾动脉超声和CT;2.肾上腺CT；3.血浆醛固酮、肾素及其比值的测定；4.醛固酮抑制或激发试验；5.血、尿儿茶酚胺测定及碘131间位碘苄胍闪烁扫描示踪；6.皮质醇节律和地塞米松抑制试验；7.呼吸睡眠监测；8.必要时对患者进行精神心理评估。6.RH的治疗难治性高血压诊断治疗中国专家共识20136.RH的治疗1.非药物治疗•生活方式干预措施应当作为治疗的基础；•提倡健康的生活，积极改善患者的生活方式包括：a.减轻体重：建议体重指数（BMI）≤24kg/m2;b.合理膳食：限制钠盐摄入，每人每日6g;高纤维、低脂饮食；c.戒烟限酒，男性每日不超过2杯（红酒＜300ml，啤酒600ml左右），女性减半;d.增加适当的体力活动和体育锻炼；e.减轻精神压力，保持心理平衡，避免精神过度紧张、情绪激动，避免应激，减少熬夜，保持优质的睡眠。＜Hypertention,2005,45(6):1035-10416.RH的治疗2.药物治疗药物治疗原则:1.停用干扰血压的药物；2.正确使用利尿剂；3.合理的联合用药（需要联合≧3种不同机制降压药物）；4.尽量应用长效制剂，以有效控制夜间血压、晨峰血压以及清晨高血压，提供24小时持续降压效果；5.遵循个体化原则。6.RH的治疗2.药物治疗非类固醇类抗炎药（NSAID）选择性环氧合酶2（COX-2）抑制剂等非麻醉性镇痛剂肾上腺类固醇药拟交感活性药兴奋剂口服避孕药三环类抗抑郁药环孢素A促红细胞生成素对血压有影响的药物6.RH的治疗2.药物治疗药物治疗原则:1.停用干扰血压的药物；2.正确使用利尿剂；3.合理的联合用药（需要联合≧3种不同机制降压药物）；4.尽量应用长效制剂，以有效控制夜间血压、晨峰血压以及清晨高血压，提供24小时持续降压效果；5.遵循个体化原则。6.RH的治疗2.药物治疗治疗药物的选择：①对于高肾素及高交感活性------RASI(肾素血管紧张素系统阻断剂，即ACEI/ARB)+β受体阻滞剂；②容量增高（高盐饮食、老年北方人群）及RAAS低下的患者------钙拮抗剂+利尿剂；其中，对于摄盐量大的患者，在强调限盐同时，适当增加噻嗪类利尿剂的用量；③对于eGFR≤30ml/(min•1.73m2)患者------袢利尿剂；非透析肾功能不全，由于RISI受限，应增加钙拮抗剂剂量；④肥胖患者应增加RASI的剂量；⑤以收缩压升高的老年患者钙拮抗剂应加量。JHypertension.2012,30(6):1047-10556.RH的治疗降压药物使用原则：RH药物治疗选择流程图6.RH的治疗RH药物治疗选择流程图6.RH的治疗ARBCCB其他降压药物噻嗪类利尿剂ACEIβ阻滞剂绿色实线：优先推荐的联合；绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下)黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合；红色实线：不推荐的联合JournalofHypertension2013,31:1281–1357ESH2013指南：不同药物间的联合6.RH的治疗3.有创介入治疗肾动脉交感神经射频消融术（RND）：通过插入肾动脉的射频导管释放能量，通过肾动脉的内、中膜，选择性毁坏外膜的部分肾交感神经纤维，从而达到降低肾交感神经活性的目的。AmJPhysiolRegulIntegrCompPhysiol,2010,298(2):R245-2536.RH的治疗肾脏在RH中的作用AddYourText结构和功能改变释放增加活性亢进活性增强中枢交感神经全身交感肾上腺素肾、心、血管肾脏交感神经过度激活传出纤维传人纤维水钠重吸收增多肾小球率过滤减少出球小动脉收缩入球小动脉收缩RAAS激活减少收缩分泌增加去甲肾上腺素肾血管肾血流量肾脏和全身颗粒肾素6.RH的治疗3.有创介入治疗肾动脉交感神经射频消融术（RND）：通过插入肾动脉的射频导管释放能量，通过肾动脉的内、中膜，选择性毁坏外膜的部分肾交感神经纤维，从而达到降低肾交感神经活性的目的。6.RH的治疗肾动脉交感神经射频消融术（RND）：ESH/ESC2013版指南指出•检查联合方案中是否有无效的药物类别，如果有则将其更换(IA)•再有进一步证据前，肾脏去神经支配术应仅限于高血压中心，由有经验的医生操作并密切随访(IC)•必须确诊为难治性高血压的患者才能接受去交感神经术,SBP≥160mmHg，或DBP≥110mmHg，且经ABPM确认(IC)EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht1516.RH的治疗肾动脉交感神经消融治疗顽固性血压指征：1）顽固性高血压，SBP≥160mmHg，或DBP≥110mmHg，2）没有怀孕3）18岁以上4）排除继发性高血压5）eGFR45ml/分Lancet2009;373:1275-816.RH的治疗肾动脉交感神经射频消融术（RND）前景ESH/ESC2013版指南指出有效合理少数患者诊室血压降幅显著，作用持久有限的动态血压和家测血压降幅抗高血压药物的需要有限降低