难治性高血压诊断治疗流程

高血压诊治流程图高血压诊治流程图1、筛查与鉴别血压升高≥140/90mmHg3、完成初始评估：评估和明确血压分级，并完成风险评估4、疑似继发性原因6、改变生活方式+/-药物治疗7、血压是否达标10、是否难治性高血压？12、高血压达标11、高血压会诊特殊人群提出特定降压目标：慢性肾病心血管病冠心病或左室肥厚慢性心衰老年大于60岁2型糖尿病是是2、确定血压升高5、增加相关检查/考虑转诊8、改变治疗：加用另类中第二种药，替换另类中一种药，增加初始药物剂量9、血压是否达标？否否是否否难治性高血压(RH)概述RH定义：用3种降压药含利尿剂，血压仍不达标。药物难治性高血压是一种混合体，即表观难治性高血压，包括假性难治性高血压和真正难治性高血压两种类型。如将前者按照后者处理则造成很大资源浪费。真正难治性高血压与可控制性高血压比较，基线血压更高，靶器官损害更重，提早发生各种并发症和死亡。RH现行管理(中国高血压指南2010)①转高血压专科；②提高治疗依从性；③联合降压用药。难治性高血压大多是高危或极高危病人，病理生理学机制复杂，需识别假性难治性高血压3类原因，真正难治性高血压包括继发性高血压8种病因和原发性高血压病因学7种类型（中间表型或发病机制）。因此需要采用现代理论知识和先进诊疗技术进行系列检查评估、诊断分型，实现治疗个体化、多靶点，最终大多数病人能控制血压，逆转或延缓器官损害，减少事件发生率。难治性高血压诊断治疗流程核对RH诊断（3种药物不达标）↓假性RH（3类）↓（识别与纠正）继发性病因（8种）↓（筛查与处理）真正RH病因学类型和可能机制（7种）↓（诊断性评估）剩余风险评估与危险分层（3类）↓真正RH治疗（目标、原则、方法、流程）↓改变生活方式（运动、饮食、减肥、限盐）↓药物治疗（个体化、多靶点）↓机械治疗（RSD、颈动脉窦刺激）↓疗效评估诊室血压和动态血压相关分析难治性高血压诊断治疗流程一、诊断性评估1、难治性高血压（RH）筛查：RH定义：使用3种不同类型降压药含利尿剂，血压仍不达标，或≥4种药物达标者。2、识别假性难治性高血压各种原因：1、测量血压方法不够准确（假性高血压：动脉硬化，小袖带），2、白大衣高血压，3、病人缺乏依从性（药物、生活方式）。3、筛查与处理RH中继发性病因：1）原发性醛固酮增多症2）睡眠呼吸暂停综合症（OSAS）3）肾实质性高血压4）肾血管性高血压5）嗜铬细胞瘤6）库欣氏综合征7）主动脉缩窄8）升压作用药物或其他物质4、评估真正难治性高血压病因学类型和发病机制参照WilliamB.White原发性高血压病因学分类：1）交感神经过度激活（临床线索、神经介质、频阈变异、药物抑制试验）2）血管结构功能异常：大动脉僵硬/宽脉压；阻力血管重构（增加壁腔比）；微血管病/毛细血管稀少3）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）调节异常：低肾素；高肾素；低肾素/高醛固酮；低肾素/低醛固酮4）钠容量负荷：临床线索（肥胖、浮肿、利尿不足）；肾功能受损；高盐饮食；盐敏感5）细胞钠钙交换异常/细胞内钙浓度增加6）促进因素：肥胖；胰岛素抵抗；高盐饮食；酗酒7）难治性高血压相关基因：AGTM235T等5、评估剩余风险和危险分层1）心血管危险因素2）亚临床血管病变、靶器官损害3）相关疾病4）危险分层（低危、中危、高危、极高危）二、难治性高血压治疗治疗目标：血压达标，并控制剩余风险；逆转/延缓血管病变和靶器官损害；最终减少心血管事件，提高生活质量治疗原则：病因治疗个体化，综合干预多靶点，阶段方案看效果治疗流程：1.识别纠正各种原因的假性难治性高血压2.鉴别和处理难治性高血压的继发性病因3.评估真正难治性高血压病因学类型，选择主要靶点，结合剩余风险，进行综合干预。真正难治性高血压治疗方法有三类：1、改变生活方式是难治性高血压基础性治疗①运动②饮食③减肥④限酒、戒烟2、药物治疗①根据病因类型个体化和发病机制多层次，指导联合用药多靶点：靶向选择：交感神经（α、β、a1）；RAAS（ACEI、ARB、MRA）；钠和容量扩张：利尿剂：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂（氨苯喋啶、阿米洛利）和醛固酮拮抗剂（螺内酯、依普利酮）；血管病变：大动脉僵硬；阻力血管重构；内皮功能障碍；②国外经验：4种血压调控机制与药物选择靶点相一致、3种表型相关联和2条路径4步走的优化选药方案(TownsendR.RClinJAmSocNephrol2011;6:2301-2306)血压调节四个基本生理过程难治性高血压诊疗流程（TownsendR.RClinJAmSocNephrol2011;6:2301-2306）两种高血压表型指导靶向治疗四步走注：优化缓进的药物治疗抗容量+抗RAS第一步：第二步：第三步：第四步：选择A：优化利尿选择B：处理神经源选择A+B加螺内酯或CCB（如果尚未使用）加肼苯哒唑或中枢α-激动剂容量过多临床线索神经源性临床线索3、选择性机械治疗（真正难治性高血压特殊案例）①经导管肾动脉去交感神经治疗术②颈动脉窦起搏刺激交感神经抑制治疗术疗效评估规范化课题协作组工作情况难治性高血压病因学评估和诊疗流程中标省科技厅临床医学科技专项课题。参加课题协作组工作，分为两个阶段，早期（第一年）承担3项工作：1、筛查和转诊难治性高血压，即表观型难治性高血压（含真假两型）。2、原醛筛查过程中部分工作，即病人条件标准化（洗脱期）。3、协助随访。中期（第二年）分享课题组诊疗技术和阶段成果，并创造条件自行收治难治性高血压病人，并提高区域性整体高血压防治水平。一、原醛诊断治疗流程人群筛查→确定诊断→分型治疗（药物、手术、介入）二、筛查方法：醛固酮/肾素活性比（ARR）ARR＞30（20-40）三、筛查病人条件标准化停用降压药：ACEI、ARB、二氢吡啶类CCB2周，利尿剂4周，螺内酯6周替代降压药：①非二氢吡啶类CCB如维拉帕米、地尔硫卓②α-受体阻滞剂如特拉唑嗪，注意首次低血压反应