上呼吸道与肺部感染性疾病(本科内科护理临床部分)

内科护理学内科护理学是认识和研究内科疾病病人的生物、心理、社会等方面的特点，按照护理程序，实施疾病的预防和治疗，以减轻痛苦、促进康复，增进健康的一门临床护理学科疾病与护理的关系内科疾病•病因•病机病理•临床表现•并发症•实验检查•治疗护理程序要点•病因护理•对症护理•药物护理•并发症护理•病情观察急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。常见病原体为病毒，少数是细菌。一般病情较轻，病程较短，预后良好。但具有一定的传染性，偶可有严重并发症，应积极防治。【流行病学】全年皆可发病，但冬春季节多发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的手和用具传播，多为散发，但可在气候突变时流行。由于病毒的类型较多，人体对各种病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂，并无交叉免疫，同时在健康人群中有病毒携带者，故一个人一年内可有多次发病。【病因和发病机制】急性上呼吸道感染约有70%~80%由病毒引起。临床表现根据病因不同，临床表现可有不同的类型。一、普通感冒（commoncold）为病毒感染引起，俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2~3天后鼻涕变稠。可伴咽痛、头痛、声嘶等。严重者有发热、轻度畏寒和头痛等。检查可见鼻腔粘膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般经5~7天痊愈。二、急性病毒性咽炎和喉炎咽部发痒和灼热感，咽痛不明显。当有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染，咳嗽少见。急性喉炎，临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽痛或咳嗽。体格检查可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，有时可闻及喉部的喘息声。三、急性疱疹性咽峡炎由科萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热、病程约为一周。检查可见咽充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。多于夏季发作，多见于儿童，偶见于成人。五、急性咽扁桃体炎多由溶血性链球菌引起，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明显咽痛、畏寒、发热、体温可达39℃以上。检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。【实验室检查】一、血象：一般白细胞计数正常或偏低，伴淋巴细胞比例升高，细菌感染时可有白细胞与中性粒细胞增多。二、病原学检查：一般无需病原学检查。并发症急性鼻窦炎中耳炎气管–支气管炎部分患者也可继发风湿热、肾小球肾炎、心肌炎等。诊断要点1、有鼻咽部卡他症状2、鼻腔粘膜、咽部充血3、可有扁桃体肿大、充血，甚至化脓4、有时咽部、软腭及扁桃体表面可有灰白色疱疹及浅表溃疡5、血常规正常或偏低，X线胸部无异常治疗上呼吸道病毒感染目前尚无特殊抗病毒药物，以对症处理、休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流通和防治继发细菌感染为主。一、对症治疗二、抗菌药物治疗三、抗病毒药物治疗四、中药治疗急性气管——支气管炎急性气管–支气管炎是由感染、理化刺激或过敏等因素引起的气管–支气管粘膜的急性炎症。临床主要症状有咳嗽和咳痰。常见于寒冷季节或气候突变时。也可由急性上呼吸道感染蔓延而来。病因和发病机制一、感染可以由病毒、细菌直接感染，也可因急性上呼吸道感染的病毒或细菌蔓延引起本病。近年来支原体和衣原体感染明显增加。二、物理、化学因素冷空气、粉尘、刺激性气体或烟雾的吸入，对气管–支气管粘膜急性刺激和损伤引起。三、过敏反应常见的吸入致敏原包括花粉、有机粉尘、真菌孢子等；或对细菌蛋白质的过敏，引起气管–支气管炎症反应。临床表现一、症状：起病急，全身症状较轻，可有发热，初起干咳或少量黏液痰，后咳嗽加剧、痰量增多，偶有痰中带血，伴支气管痉挛时可有胸闷气促。二、体征：可无明显阳性体征或双肺散在干湿罗音实验室检查1、血常规、痰培养等：合并细菌感染时，白细胞及中性粒细胞可升高，痰培养可有阳性结果。2、胸片或胸部CT：大多为肺纹理增粗。诊断要点1、有咳嗽、咳痰等呼吸道症状2、双肺呼吸音粗或双肺散在于湿罗音3、细菌感染时外周血白细胞升高4、X线胸片检查正常或仅有肺纹理增粗5、痰细菌培养如检出病原菌，则确诊病因治疗一、对症治疗：止咳——喷托维林、可待因化痰——溴已新、沐舒坦二、抗菌药物治疗：仅在有细菌感染证据时使用，一般推荐口服用药：阿奇霉素、克拉霉素、红霉素等。三、一般治疗：多休息、多喝水、避免劳累。肺部感染性疾病第一节肺炎概述概述：指终末气道、肺泡、肺间质的炎症可由病原微生物、理化因素、免疫损害、过敏和药物引起；细菌性肺炎最常见临床以发热、寒战、咳嗽、咳脓痰为特征第一节肺炎概述吸烟、伴基础疾病和免疫功能低下（COPD）、糖尿病、大手术后、心脏与神经系统疾病、艾滋病、药瘾、器官移植等）有关空气污染发病取决于病原体和宿主两因素；病原体数量多、毒力强或宿主呼吸道局部、全身免疫防御低下，即可发病再之，病原体变迁、新病原体出现、耐药菌，尤其多耐药菌（MDR）↑第一节肺炎概述病因分类细菌性肺炎：肺炎链球菌、金葡菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌肺炎、鲍曼不动杆菌、流感嗜血杆菌等非典型病原体肺炎：军团菌、支原体、衣原体等病毒性肺炎：冠状病毒、麻疹病毒、腺病毒、流感病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒等肺真菌病：念珠菌、曲菌、隐球菌、肺孢子菌、毛菌等寄生虫肺炎：血吸虫、阿米巴原虫、弓形体、棘球绦虫等其它病原体所致肺炎：放射性肺炎、胃酸吸入的化学性肺炎、外在或内源性的类脂性肺炎等肺炎分类第一节肺炎概述患病环境分类社区获得性肺炎（CAP）：最常见，20%需住院治疗，其中1-2%为重症，即院外罹患的肺实质炎症，包括有明显潜伏期的病原体感染，在入院后潜伏期（48h）内发病的肺炎链球菌、支（衣）原体、呼吸道病毒为常见病原体第一节肺炎概述医院获得性肺炎（HAP）指入院时不存在、不在潜伏期，入院48小时后发病（包括老年护理院、康复院等）、出院后48小时内发生、包括呼吸机相关肺炎（VAP）卫生保健相关肺炎（HCAP）HAP：CAP=1：4，HAP为医院感染第1、2位，具有高发病率、高死亡率、高医院资源消耗的特点主要致病菌为：铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌第一节肺炎概述健康护理相关肺炎（HCAP）其临床表现、病原体介于CAP、HAP之间，美国疾病预防中心提议专列，但界定和涵盖范围存在较大争议美国指南界定：⑴近3月住院≥2次⑵长期居住护理院或慢病护理机构⑶近30天内接受静脉输液、伤口处理⑷接受透析治疗补充：宿主状况因素相关性肺炎第一节肺炎概述免疫低下宿主肺炎（ICHP）HIV/AIDS流行、器官移植放化疗、免疫抑制剂等，使免疫低下，病原体易感而肺是最常见感染靶器官ICHP既可为CAP，亦可是HAP，但其诊治尤其特殊性尚有按年龄分为老年肺炎、儿童肺炎等过度疲劳免疫低下补充：宿主状况因素相关性肺炎第一节肺炎概述解剖或影像学分类相关解剖大叶：叶支气管连同其分支至肺泡小叶：细支气管连同其分支至肺泡肺腺泡：呼吸性细支气管所属范围至肺泡肺间质：支气管、肺泡壁周围的结缔组织肺实质：肺内支气管及其分支及终末大量肺泡小气道：直径＜2mm的细小支气管第一节肺炎概述大叶性肺炎病变始于肺泡，通过肺泡孔蔓延直至部分段或段或整个肺叶；X线表现为肺叶或段渗出性实变阴影；有时肺泡内充满渗出液无气体，唯支气管清晰可见，呈现“支气管充气征”；3637右中叶肺炎CT片纵隔窗第一节肺炎概述小叶性肺炎又称支气管肺炎，病变常起于支气管或细支气管，继而累及肺泡；多见于幼儿、老年人、长期卧床的衰弱病人；大小叶肺炎X线鉴别：小叶性肺炎尽管可融合或聚集成片，但其密度深浅不一，往往不局限于一段、一叶的部位，可资鉴别39第一节肺炎概述间质性粟粒状间质性肺炎病变位于支气管壁及其周围组织，肺泡壁增生、间质水肿；病变在间质，故呼吸道症状轻，呼吸困难重；X线双肺下部不规则玻璃状、网格状、条索状阴影，期间有高密度小点粟粒状肺炎近期有人提出的分类，指来自血源播散性感染形成无数类似粟粒的结节阴影肺不张第一节肺炎概述临床表现症状：症状轻重取决于病原体和宿主状态；常见症状：咳嗽、咳痰，或原有呼吸系统症状加重，出现脓性痰或血痰伴或不伴胸痛；范围大可有呼吸困难体征：重症见鼻翼煽动、呼吸频率加快、发绀；典型表现为：叩浊、语颤增强、支气管呼吸音；并发胸腔积液：叩浊（或实）、语颤及呼吸音减弱第一节肺炎概述诊断要点诊断程序包括（确诊、评估、确定病原体）确定肺炎诊断：即区别肺炎与呼吸道感染，呼吸道感染无肺实变浸润，根据症状、体征及X线诊断。第一节肺炎概述评估严重程度：严重性取决于局部炎症程度、炎症播散、全身炎症反应无普认标准，美国感染疾病学会/美国胸科学会，2007成人CAP处理共识指南：主要标准：⑴需有创机械通气⑵休克积极液体复苏后仍需使用血管收缩剂次要标准：⑴呼吸≥30次/分⑵氧合指数≤250⑶多肺叶浸润⑷意识或定向障碍⑸氮质血症（BUN≥7mmol/L）⑹白细胞＜4.0×109/L⑺血小板＜10×109/L⑻T＜36℃⑼低血压，需强力液体复苏符合1项主要标准或≥3项次要标准即为重症，考虑ICU第一节肺炎概述确定病原体痰：下呼吸道标本最常用；采集后室温下2小时送检；痰液易为口腔正常菌群所污染，应在抗生素使用前采集，以免影响结果或直接采样：受口腔细菌污染机会较小环甲膜穿刺经气管吸引（TIA）、经人工气道或纤维支气管镜内吸引（ETA）：防污染样本毛刷（PSB）:支气管肺泡灌洗（BAL）：经胸壁穿刺吸引（LA）或开胸肺活检：第一节肺炎概述血和胸腔积液培养血液培养阳性率低，特异性高；无论CAP或HCP均取两处静脉血标本胸腔积液亦属无污染标本，应尽量诊断性穿刺获取；培养出的细菌一般视为致病菌尿抗原试验军团菌、肺炎链球菌肺炎的尿抗原第一节肺炎概述血清学（免疫学）检测用已知抗原或抗体与待检标本发生抗原抗体反应，进行定性或定量分析，简便、快速、不受抗生素治疗影响特异性IgM滴度，可用于衣原体、支原体、嗜肺军团菌、病毒的诊断，多为回顾性诊断分子生物学技术DNA探针、体外扩增法；后者常用聚合酶联反应（PCR）标本有液体、分泌物、组织，用于特殊病原体诊断注：40-50%肺炎无法确定病原体，多为经验性治疗第一节肺炎概述治疗抗微生物化学治疗的一般原则抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节，分经验治疗、抗病原体治疗（靶向治疗）经验治疗：抗病原体治疗：根据病原学结果，选择敏感的抗生素49肺炎球菌肺炎1.为革兰阳性球菌，常成对或呈链状排列2.菌体外有荚膜，荚膜多糖体具有特异抗原性，分为亚型。3.生活环境：居住上呼吸道为正常菌群，冬季和初春人群中口咽部带菌率最高、但只有当受寒、醉酒及全身麻醉史、呼吸道防御功能受损，细菌被吸入下呼吸道并在肺泡内繁殖才致病。50肺炎链球菌的特点该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用，不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞；病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧易累及胸膜引起渗出性胸膜炎51机制分期充血水肿期红色肝样变期灰色肝样变期溶解消散期病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕。少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎52病理第1-2天：首先引起肺泡壁充血水肿少量浆液渗出并经Cohn孔向肺小叶的中央部分扩散，可蔓及几个肺段易累及胸膜53充血期第3-4天：肺泡内渗出纤维蛋白、中性粒细胞、巨噬细胞。大量红细胞第5-6天：肺泡内充满大量白细胞、纤维蛋白、死菌、细胞碎片灰色肝变期正常第7-12天：纤维蛋白渗出物溶解、吸收，肺泡重新充气5％一10％可并发脓胸15％一20％细菌经淋巴管、胸导管进入血循环，形成肺外感染炎症------脑膜炎、关节炎、心包炎、心内膜炎、中耳炎等。55若未及时使用抗生素56临床表现受凉、劳累等大多有上呼吸道感染的前驱症状57诱因起病多急骤寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）发热：