腰椎间盘突出症的诊断意识与非手术治疗

腰椎间盘突出症的诊断意识与非手术治疗广汉市骨科医院刘彬内容概要一、概述二、关于诊断意识的探讨三、非手术治疗四、总结一、概述1、相关解剖2、定义3、病因4、病机5、分期及分型（一）椎间盘的相关解剖1、椎间盘的组成：（1）纤维环（2）髓核（3）软骨终板软骨终板（1）纤维环纤维环分为外、中、内三层，外层由胶原纤维组成，内层由纤维软骨带组成。各层之间有粘合样物质，使彼此之间牢固地结合在一起。纤维环的前侧和两侧部分最厚，近乎于后侧部分的两倍。纤维环前侧部分由前纵韧带加强，纤维环后侧部分较薄弱，各层之间粘合物质也较少，不如前、外侧坚实，但也得到后纵韧带的加强。纤维环甚为牢固，紧密附着于软骨终板上，保持着脊柱的稳定性。纤维环可使相邻椎体可以有轻度的活动，但运动到一定限度时，纤维环紧张，又起节制的作用，限制旋转运动。（2）髓核髓核位于软骨板和纤维环中间，是由软骨细胞和蛋白多糖黏液样基质构成的弹性胶冻物质构成。婴幼儿时期的髓核含水量为80%—90%，即使到了老年，其含水量也在70%上下。髓核在出生时体积大而松散，位于椎间盘的中央，至成年时位置移至椎间盘的中后部。在20岁以前构成髓核的主要物质是大量蛋白多糖复合体、胶原纤维和纤维软骨，随着年龄的增长，髓核中的蛋白多糖解聚增多，水分逐渐减少，胶原增粗并逐渐被纤维软骨所替代，故老年人发生椎间盘突出的机会明显低于青壮年。（2）髓核在承受压力下，髓核使脊柱均匀地负荷，在相邻椎骨的运动中，髓核具有支点作用，如同滚珠，随脊柱屈伸向后或向前运动。髓核虽不能被压缩，但具有可塑性，在压力下可变为扁平，加于其上的力可平均向纤维环和软骨终板各个方向传布。髓核在椎体与软骨终板间起液体交换的作用，直立时压力加大，其内含物中的液体可借渗透压扩散至椎体，躺下时压力消除，肌张力减小，液体经终板渗透至髓核。髓核的营养靠软骨终板渗透，软骨终板与松质骨紧密相连，椎体的松质骨内有丰富的血供。髓核内的压力分布（3）软骨终板软骨终板在椎体上、下各一，其平均厚度为1mm，在中央区更薄呈半透明状。软骨终板有许多微孔，是髓核的水分和代谢的通道，在婴幼儿软骨终板的上下面有微细血管穿过，在出生后8个月血管开始关闭到20—30岁完全闭塞，故一般认为成人椎间盘是属于无血管组织。软骨终板内无神经组织，故其损伤后即既不产生疼痛，也不能自行修复。椎体上下的软骨终板如同膝、髋关节的关节软骨一样，可以承受压力，防止椎体椎骨遭受超负荷压力保护椎体，只要软骨终板保持完整，椎体不会因压力过大而发生吸收现象。软骨终板还可视作半渗透膜，在渗透压下水分可以扩散至无血管的椎间盘。2、椎间盘的神经支配在正常椎间盘的后部，只有外层1/3的纤维环组织有神经分布，而在有慢性腰痛的患者中，纤维环的内1/3及髓核中亦能发现有神经末梢的存在。椎间盘源性腰痛的神经纤维长入有“经终板长入”和“经破裂纤维环长入”两种学说。研究发现变异的椎间盘深层神经纤维分布非常丰富，由于分布在椎间盘的神经末梢大部分是无髓纤维，因此易感受间质变化而引起疼痛，而此含丰富神经纤维的椎间盘撕裂区可能是导致椎间盘源性下腰痛的主要原因。3、椎间盘的功能（1）维持脊柱的高度。（2）连接相邻椎体，并使椎体间有一定的活动度。（3）缓冲脊柱的压力。（4）维持关节突关节一定的距离和高度。（5）保持椎间孔的大小，正常情况下椎间孔的大小是神经根粗细度的3—10倍。（二）定义腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一，主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻窦椎神经、脊神经根、硬膜、马尾遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床综合征。腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1发病率最高，约占95%。（三）病因1、脊柱结构因素：先天脊柱畸形或后天脊柱侧弯、滑脱等。2、生理因素：年龄、身高、体重、性别。3、职业因素：长期从事弯腰负重、颠簸的职业。4、外伤因素：急性损伤、剧烈运动。（四）病机（四）病机1、炎症刺激学说2、机械压迫学说3、免疫学说（四）病机1、对盘源性腰痛的理解？（1）椎间盘的免疫学说（2）椎间盘内异常神经分布（四）病机2、对根性痛的理解？（1）硬膜外炎症及化学性神经根炎。（2）突出物对神经根机械性刺激（张力性、压迫性）。（五）分期及分型1）突出前期：此期髓核因退变和损伤可变成碎块状物，或呈瘢痕样结缔组织，变性的纤维环可变薄变软而产生裂隙。2）突出期：当椎间盘承受压力增加时，退变髓核可从纤维环薄弱处或破裂处突出，可有五种类型：①纤维环环状膨出，膨出在相邻椎骨后缘之间，纤维环完整，可不引起临床症状；②纤维环局限性膨出，纤维环局限性隆起，但纤维环完整，可产生临床症状；（五）分期及分型③椎间盘突出，突出的髓核为很薄的纤维环所约束，可产生严重的临床症状；④椎间盘脱出，突出的髓核穿过完全破裂的纤维环，位于后纵韧带之下，髓核可位于神经根上、下方，或椎管前方正中处⑤游离型椎间盘，髓核穿过完全破裂的纤维环和后纵韧带，游离于椎管内甚至位于硬膜内网膜下腔，压迫马尾神经或神经根。3)突出晚期：椎间盘突出物纤维化或钙化。椎间盘变性，纤维环皱缩，椎间隙变窄，椎体骨质硬化，形成骨赘。神经根损害，长期压迫可导致神经根发生粘连、变性和萎缩。黄韧带肥厚，为继发性病变，可导致椎管狭窄。椎间关节退变与增生，因椎间隙变窄，椎间关节代偿性负荷增大，可发生关节炎、增生等改变。继发性椎管狭窄，因以上改变可发生获得性椎管狭窄。二、关于椎间盘突出症的诊断意识的探讨1、腰腿痛就一定是腰椎间盘突出症吗？2、影像学在腰椎间盘突出症诊断中的地位？3、怎样才能获得精准的诊断线索？（问、查、观）（1）问：1）病史：既往史（发作史、治疗史）、现病史。2）围绕主诉询问：疼痛的部位、性质、时间、程度、减轻或加重因素等。3）伴随症状：发热、大小便异常等。二、关于椎间盘突出症的诊断意识的探讨（2）查：1）一般检查：腰部肌肉紧张度、脊柱外形、压痛或放射痛、肌力、感觉、神经反射、病理征等。2）特殊检查：直腿抬高实验、直腿抬高加强实验、屈颈实验、仰卧挺腹实验、腘神经压迫实验等。二、关于椎间盘突出症的诊断意识的探讨（3）观观片：X线：骨质、椎间隙、椎间孔、椎体及棘突位置关系、骨盆。CT：椎管形态、椎间关节、黄韧带、后纵韧带、突出物。MRI：椎体形态、椎间盘、突出物、椎管及黄韧带等。二、关于椎间盘突出症的诊断意识的探讨4、椎间盘突出症的神经定位诊断突出部位T12/L1L1/L2L5/S1L5/S1L5/S1L5/S1受累神经L1神经根L2神经根L3神经根L4神经根L5神经根S1神经根疼痛部位下腹部、腹股沟区大腿前外侧大腿前内侧骶髂部、髋部、大腿前外侧、小腿前侧骶髂部、髋部和小腿后外侧骶髂部、髋部、大腿、小腿及足跟外侧麻木部位腹股沟区大腿外侧膝内侧小腿前内侧小腿外侧或足背，包括砪趾小腿及足外侧、包括外侧三个足趾肌力改变无明显变化屈髋无力大腿内收无力伸膝无力砪趾背伸无力偶有足跖屈及屈砪无力反射改变下腹壁反射或提睾反射减弱或消失内收肌反射减弱膝反射减弱或消失膝反射减弱或消失无改变踝反射减弱或消失二、关于椎间盘突出症的诊断意识的探讨5、椎间盘突出症的诊断标准？症状+体征+影像+神经定位椎间盘突出症的具体诊断标准：（1）腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神经分布区域的疼痛，常表现为下肢痛重于腰痛。（2）按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变四种神经障碍体征中的两种征象。（3）神经根张力实验阳性，包括直腿抬高实验或股神经牵拉实验等（4）影像检查包括X线、CT、MRI或特殊造影等异常征象与临床表现一致。三、治疗三、治疗1、治疗方法的分类：（1）非手术治疗（2）介入治疗（3）手术治疗2、出院指导三、治疗非手术治疗的主要方法：1、卧床休息2、骨盆牵引3、手法（推拿、正骨）4、针灸5、神经阻滞6、小针刀7、理疗8、药物治疗9、康复锻炼非手术治疗——卧床休息腰椎间盘压力在坐位时最高，站位居中，平卧位最低，故在卧位状态下可以去除体重对椎间盘的压力，减轻肌肉收缩力及椎间诸韧带紧张力对椎间盘挤压，有利于椎间盘的营养供应，使纤维环得以修复，突出随核还纳，椎间盘高度得到一定程度的恢复而减轻神经根压迫；同时有利于静脉回流，消除神经根水肿而减轻临床症状。非手术治疗——卧床休息具体要求：平卧硬板床，只许床上翻身，不许坐起和站立，即使进餐和大小便也不能坐起，否则前功尽弃。但绝对卧床最好不超过3周，卧床期间可进行下肢肌力训练，防止肌萎缩。老年患者尤其是有心肺功能障碍者要注意心肺并发症的预防，同时保持大小便的通常。非手术治疗——牵引疗法1、机制（1）减轻椎间盘压力促使髓核还纳。（2）通过牵引制动，促进炎症消退。（3）解除肌肉痉挛。（4）减轻腰椎后关节负荷。非手术治疗——牵引疗法2、具体方法：快速牵引：快速牵引牵引力度大，时间短，同时配合手法复位，主要针对包容性突出伴小关节错位。慢速牵引：对于神经根炎症水肿较重者，可采用床旁轻度的持续牵引。非手术治疗——手法治疗1、机理：（1）缓解腰背肌紧张痉挛，减轻椎间盘压力。（2）增加静脉回流，消除炎症水肿。（3）纠正骨关节移位，改变突出物和神经根的位置关系。（4）还纳突出物非手术治疗——手法治疗2、具体操作：（1）一般手法：推、揉、点、按、弹拨等。（2）正骨手法：坐位旋转复位法、侧扳法、牵抖冲压法、单腿后伸压腰法、等。注意：1）手法复位后腰围固定，平卧休息。2）腰部肌肉紧张者、神经根炎症水肿较重者应先消炎脱水。3）对椎间盘脱出、游离者禁用正骨手法。非手术治疗——针灸疗法1、原理：（1）解除肌肉痉挛。（2）镇痛（3）疏通经络及调整作用2、穴位选择：夹脊穴、背腧穴、环跳、秩边、承府、殷门、委中、承山、昆仑、风市、足三里、阳陵泉、太冲、丘墟等。3、方法：每次选4—6组，电针，每日一次。非手术治疗——神经阻滞疗法1、原理：（1）打断疼痛弧，阻断恶性循环刺激的传导，建立良性循环。（2）消除神经根炎症水肿。2、方法：（1）硬膜外阻滞：硬膜外置管、侧硬卧注射。（2）神经根外口阻滞（3）腰大肌肌间沟阻滞（4）骶管阻滞（5）坐骨神经及骶丛阻滞（6）脊神经后支阻滞术：脊神经后内支阻滞、臀上皮神经阻滞非手术治疗——神经阻滞疗法适用于急性疼痛患者。根据患者病情合理选择阻滞方法。排除禁忌症。规范操作，防止并发症。非手术治疗——小针刀疗法1、机理：松解神经根粘连，增加神经根的活动度软组织粘连、疤痕、挛缩，改善局部循环。2、具体方法：（1）神经根内外口松解（2）脊神经后支松解（3）椎旁软组织松解（3）臀部软组织松解非手术治疗——理疗1、原理：（1）改善循环，消除炎症水肿。（2）缓解肌肉痉挛（3）镇痛2、方法：微波、短波、中频、中药熏蒸、蜡疗等，每天2项，qd。非手术治疗——药物治疗1、静脉给药：（1）急性期用甘露醇250ml静脉快速滴注，qd或bid。（2）地塞米松注射液5—15mg静脉滴注。（3）中药制剂2、口服：（1）NASIDS药物：芬必得：300—600mg,bid;双氯芬酸纳缓释片：75mg,bid；（2）选择性抑制剂：赛来昔布胶囊100mg,bid；（3）营养神经药物：甲钴胺片：0.5mg,tid（4）中药制剂非手术治疗——康复锻炼（一）下肢肌肉功能锻炼（二）腰背肌功能锻炼（三）躯干侧方肌肉锻炼（四）腹肌功能锻炼非手术治疗——康复锻炼1、下肢肌肉功能锻炼（1）屈髋肌锻炼：仰卧位，用布条将一侧下肢固定于床上，另一侧下肢缓慢的屈曲，双手用力将其紧贴于胸前5分钟，这样可以有效的牵拉背固定侧的屈髋肌，5分钟后交替。非手术治疗——康复锻炼（2）股四头肌功能锻炼：1）直