病 例 讨 论

病例讨论病史摘要江玲军男39岁因“会阴部伤后疼痛出血38小时”入院体检：会阴部距肛门约3cm处可见直径约1cm创口CT示：盆腔巨大团块影，考虑血肿可能性大全麻下剖腹探查术2011.2.243：45分入室（动静脉穿刺）BP：135/80mmHgHR：95bpm神智尚清，出汗追问病史：已3天未进食考虑低血糖可能麻醉诱导丙泊酚100mg、舒芬太尼30ug，给药后20S又给舒芬太尼10ug，爱可松50mg，BP、HR分别骤升至160/100mmHg和140bpm，肌肉震颤220//120mmHg，HR最高至170bpm怎么了？艾司洛尔100mg，甲基强的松龙80mg，心率至140bpm左右插管插管后血压波动至180/110mmHg,HR:130~140bpm.血气分析和血糖1T37.6℃插管后予丙泊酚45ml/h、艾司洛尔350mg/h维持心内科会诊：窦性心动过速内分科会诊：急诊行甲状腺功能和甲状腺和肾上腺B超检查及甲状腺功能检查排除甲亢可能2小时后患者生命体征渐趋平稳经外科医师和麻醉医师讨论后决定进行手术，手术过程平稳顺利麻醉诱导后间隔半小时给维库溴铵4mg维持肌松手术结束后45min拔管，患者清醒、生命体征平稳，未见明显出汗和震颤后送急诊ICU术后1d晚上后半夜:患者烦躁、胡言乱语、时有谵妄，不配合T37.9℃，HR99~109bpm,BP120~130/60~79mmHg，予镇静处理术后经过第2d上述症状继续存在，考虑戒断综合症，予纳洛酮、维生素B1、维生素B6、甲钴胺和氯丙嗪等第3d：上述症状消失，病情稳定于3月5日康复出院出院诊断1.腹腔内出血2.盆腔血肿3.会阴部刺伤肠系膜血肿4.酒精戒断综合症5.慢性酒精中毒性脑病6.甲状腺结节戒断综合症(AWS)定义：指在戒烟、戒毒、戒酒等情况下出现的一系列瘾癖症候群机制：与乙醇刺激的突然解除造成脑内r-氨基丁酸(GABA)抑制效应的降低交感神经系统被激活时间规律：戒酒后第三天开始第五天到第七天自行消失临床症状晨间震颤焦虑阵发性出汗和睡眠减少严重者出现震颤谵妄，表现有出现大量丰富的幻觉，以幻视为主，可伴有幻听和幻触等体温升高，称发热性震颤谵妄虽然多数情况下经过3~5日可恢复，但有一定的危险性，应当立即住院治疗临床上AWS分级：1级：明显震颤及出汗，无幻觉及意识障碍。2级：急性阶段有明显的震颤、大汗及幻觉，但幻觉可以是暂时的，睡前及醒前的恶梦与幻觉不相平行。3级：除包括2级各项外，还应有意识障碍，可以是间歇性，并有定向力和近记力障碍。AWS治疗对症处理补充维生素B1、B6等苯丙二氮杂卓类（BZ)是一线药物与GABA形成复合物（BZ/GABA）对中枢神经系统有抑制作用缓解戒断反应的症状，降低震颤与癫痫发生率BZ与酒精有交叉耐受、安全性大、依赖性差心血管系统影响AWS是短暂的，但以精神症状和自主神经系统改变为特征的酒精依赖性并发症[1]临床症状：焦虑、震颤、阵发性出汗和睡眠减少HR、SBP、CO和TPR与血内乙醇浓度正相关[2]最常见心血管并发症：SBP、DBP和HR增加[3]1.Schuckit,Alcohol-usedisorders,Lancet373(2009),pp.492–5012.M.Kupari,Acutecardiovasculareffectsofethanol.Acontrollednon-invasivestudy,BrHeartJ49(1983),pp.174–1823.McKeon,M.A.FryeandN.Delanty,Thealcoholwithdrawalsyndrome,JNeurolNeurosurgPsychiatry79(2008),pp.854–862AWS对心血管改变确切机制尚不完全明确，与中枢和外周神经系统心血管调节机制有关AWS症状与中枢和外周肾上腺神经系统活性增加在戒断早期，去甲肾上腺和促肾上腺皮质激素释放激素水平与脑积液舒张压升高成正相关[4]4.R.J.Hawley,C.B.Nemeroff,G.Bissette,A.Guidotti,R.RawlingsandM.Linnoila,Neurochemicalcorrelatesofsympatheticactivationduringseverealcoholwithdrawal,AlcoholClinExpRes18(1994),pp.1312–1316Potter等认为去甲肾上腺代谢产物(MHPG)增加与HR、SBP和DBP增加成正相关[5]Linnoila发现戒断10天后上述指标都恢复正常[6]5.J.F.Potter,L.T.BannanandD.G.Beevers,Alcoholandhypertension,BrJAddict79(1984),pp.365–373.6.M.Linnoila,I.Mefford,D.NuttandB.Adinoff,Alcoholwithdrawalandnoradrenergicfunction,AnnInternMed107(1997),pp.875–889.AWS期，去甲肾上腺素活性增加与α2–肾上腺自身受体抑制减弱有关可乐定（α2–肾上腺受体激动剂）降低了α2受体敏感性[7]普萘洛尔对降低心率作用也显著降低[8]很多资料证实，去甲肾上腺功能增加与AWS期心血管系统改变相关7.Nutt,P.Glue,S.MolyneuxandE.Clark,Alpha-2-adrenoceptorfunctioninalcoholwithdrawal:apilotstudyoftheeffectsofiv.clonidineinalcoholicsandnormals,AlcoholClinExpRes12(1988),pp.14–18.8.S.Kähkönen,Alcoholwithdrawalchangescardiovascularresponsestopropranololchallenge,Neuropsychobiol47(2003),pp.192–197.L-型钙通道系L-钙通道直接或间接的参与调节心血管系统改变维拉帕米，L-钙通道拮抗剂降低AWS患者心率，对AWS症状消失后这现象不存在Lynch等表明对长期暴露于酒精的小鼠，其神经元对钙离子敏感性增加[9]慢性酗酒患者，神经元内钙离子通道增加导致中枢兴奋性增加同时外周神经系统肾上腺儿茶酚胺释放增加[10]9.M.A.LynchandJ.M.Littleton,PossibleassociationofalcoholtolerancewithincreasedsynapticCa2+sensitivity,Nature303(1983),pp.175–176.10.J.Littleton,Alcoholintoxicationandphysicaldependence:amolecularmysterytour,BrJAddict84(1989),pp.267–276.NONO是中枢神经和心血管系统生物递质实验研究表明NO与AWS和酒精依赖患者生理改变有关对乙醇戒断小鼠给异山梨醇二硝酸盐（ISDN）恶化了戒断症状[11]给NO合酶抑制剂则减轻了戒断症状[12]11.M.L.AdamsandT.J.Cicero,Alcoholintoxicationandwithdrawal:theroleofnitricoxide,Alcohol16(1998),pp.153–158.12.M.L.Adams,B.N.Sewing,J.Chen,E.R.MeyerandT.J.Cicero,Nitricoxide-relatedagentsalteralcoholwithdrawalinmalerats,AlcoholClinExpRes19(1995),pp.195–198.人AWS早期，ISDN引起的低血压和窦性心动过速效应显著增加，NO介导了心血管功能变化调节[13]机制不明确，可能是直接或通过其它神经递质起作用（中枢去甲肾上腺能系统）13.Kähkönen,Alcoholwithdrawalchangescardiovascularresponsestopropranololchallenge,Neuropsychobiol47(2003),pp.192–197.内皮素饮酒患者体内内皮素和PAI-1水平显著升高内皮素水平与SBPandDBP升高相关[14]下丘脑-垂体-肾上腺轴在AWS患者SBP调节方面起重要作用皮质醇水平增加[15]、肾排钠减少和钠敏感性增都与SBP成正相关14.G.Soardo,D.Donnini,R.Varutti,C.Milocco,L.BasanandW.Espositoetal.,Effectsofalcoholwithdrawalonbloodpressureinhypertensiveheavydrinkers,JHypertens24(2006),pp.1493–1498.15.L.T.Bannan,J.P.Potter,D.G.Beevers,J.B.Saunders,J.R.F.WalternsandM.C.Ingram,Effectofalcoholwithdrawalonbloodpressure,plasmareninactivity,aldosterone,cortisolanddopamine-hydroxylase,ClinSci66(1984),pp.659–663.K+PHPCO2PO2HCO3—HbHCTiCaSO2Glu3.27.355157028.29281.21007血气分析5