周梦娜 胆总管结石

目录CONTENTS胆管结石的概述病因和病理病例介绍胆管结石的治疗胆管结石的护理胆管结石概述胆管结石：是指肝内、外胆管内有结石形成，是临床最常见的胆道系统疾病.肝内胆管结石：系指左右肝管汇合部以上结石.肝外胆管结石：系指左右肝管汇合部以下的结石(肝总管结石和胆总管结石）.病因和病理细菌感染病因和病理炎症胆汁淤滞胆道蛔虫营养不良结石形成的重要因素结石形成的必要条件发病特点常见的发病特点左肝叶右肝叶01右后叶多见02女性男性03成人多见04临床表现肝外胆管结石的临床表现腹痛、黄疸发生在剑突下，呈阵发性绞痛、或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射，并出现皮肤、巩膜黄染寒战、高热结石阻塞继发胆道感染的典型表现消化道症状恶心呕吐、腹胀嗳气肝内胆管结石与肝外胆管结石并存，其临床表现与肝外胆管结石相似。胆管梗阻和感染仅发生在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状或轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。辅助检查首选检查方法，可作为临床诊断的线索，但不能作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查，可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，与B超联合应用，一般提供可靠的依据可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描及胆道成像的优点，为有创检查，可清晰显示“胆管树”影像，有诱发急性胆管炎的危险当前,肝胆管结石的术前诊断应以B超、CT和/或MRCP为主，ERCP和/或PTC等侵入性直接胆道影像检查已非必须B超MRIMRCPCTERCPPTC非手术治疗一般治疗胆管结石并发感染症状较轻时，禁食﹑胃肠减压﹑补液﹑记出入量；抗生素控制感染，解痉止痛。待症状控制后再择期手术治疗取石、溶石术后胆管内残留结石者，可经T管窦道插入纤维胆道镜直视下取石。对于难以取净的结石，可经T管灌注溶石药物溶石中西医结合疗法利用消炎利胆类中药、针灸等治疗常见的手术方式胆总管探查或切开取石，T管引流术：适用于单纯胆管结石，胆管上下端通畅，无狭窄或其他病变者。如有胆囊结石，同时行胆囊切除术。。胆总管空肠Roux-ex-Y吻合术：适应于胆总管扩张≥2.5cm,下段梗阻且难以用手术方法解除，但上段胆管通畅者。Oddi括约肌成形术：适应症同胆总管空肠吻合术，特别是胆总管扩张程度轻不适于行胆肠吻合术者。经Oddi括约肌切开取石术：适用于胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄者。常见的手术方式胆总管切开取石＋T管引流＋胆道造影手术方式T管为乳胶制品或硅胶制品，全长40cm,T管引流的主要目的是（1）引流胆汁（2）引流残余结石（3）支撑胆道常见的手术方式左肝管内结石手术方式：左肝部分切除术病历病历介绍病历现病史2床，患者李承初，男，40岁，自述5天前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性，伴恶心、呕吐，无发热、畏寒，无皮肤巩膜黄染，当地医院行MRI检查：肝内胆管结石，现为进一步诊治来我院就诊，门诊以“肝内胆管结石”收入我科，患者病程中精神可，饮食睡眠尚可，二便正常。既往史无特殊过敏史无特殊个人史、家族史无特殊病历病情进展2017-01-04入院积极完善相关检查2016-11-02血生化回示：总胆红素24umol/L,直接胆红素21umol/L，间接胆红素3umol/L，其余抽血结果也大致正常2016-11-05我院CT结果回示：1.胆总管上段、下端结石，左肝内胆管结石并胆系梗阻2016-11-10排除相关手术禁忌后，于今日肝左外叶+胆总管切开取石头+胆道镜碎石取石+T管引流术2016-11-12复查血常规：白细胞7.5*10^9/L,中性粒细胞73%，血红蛋白131g/L;血生化：总胆红素22umol/L,直接胆红素12umol/L，间接胆红素10.2umol/L护理诊断护理诊断术后：1、疼痛2、体液不足3、体温过高4、营养失调5、引流管引流失效的可能6、清理呼吸道低效7、跌落的危险/有皮肤受损的可能8、知识缺乏9、潜在并发症术前1、疼痛腹痛2、有窒息的危险3、知识缺乏/焦虑潜在并发症胆瘘出血（切口出血、腹腔内）管道逆行感染、尿路感染下肢静脉血栓形成肺部感染、腹腔内感染腹膜炎护理措施-术前•1、疼痛与肝脏炎性物渗出以及结石嵌顿有关•护理目标：患者疼痛减轻或得到控制•护理措施：1）取舒适体位，指导其节律呼吸•2）禁食•3）观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生协助处理。•4）控制感染遵医嘱合理使用抗菌药•护理评价:患者疼痛减轻护理措施-术前•2、有窒息的危险•护理目标患者未出现窒息的现象•护理措施1）消除患者不安情绪，保持环境安静2）患者呕吐时协助患者坐起，将呕吐物吐入容器内3）注意观察患者呕吐物的性质、量及呕吐次数，详细记录4）及时漱口护理评价患者未出现窒息的现象护理措施-术前•3、焦虑/知识缺乏•护理目标患者焦虑缓解，能基本了解疾病相关知识，积极配合做好术前准备•护理措施：1）热情接待患者，向患者及家属提供相关疾病的知识，使病人更好地配合治疗和护理2）对患者引起焦虑的原因进行分析3）积极完善检查，便于制定切实可行的治疗方案4）协助患者熟悉病房环境和医护人员，消除患者的陌生和不安全感•护理评价患者焦虑缓解，基本了解疾病相关知识，能积极配合做好术前准备护理措施-术后1关注病人主诉，及时询问有无不适症状。2持续24小时心电监护，监测T、P、BP、R、SPO2，3维持有效的血容量、监测尿量、CVP，观察各引流管的引流情况护理措施-术后•1、疼痛•护理目标：疼痛缓解或减轻•护理措施：•1）取半卧位，指导其节律呼吸，分散注意力，如听音乐或默念数字。•2）禁食，胃肠减压•3）观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生，遵医嘱使用止痛药并观察其效果和不良反应。•4）嘱患者咳嗽时捂住切口，遵医嘱予以雾化，稀释痰液，使患者痰易咳出。•护理评价；患者疼痛缓解，能耐受护理措施-术后•2、体液不足•护理目标患者生命体征平稳，血容量正常，尿量正常•护理措施•1）遵医嘱静脉补充能量，氨基酸、维生素及电解质•2）遵医嘱测CVP，根据血压和CVP和尿量的情况调整输液速度。•护理评价患者生命体征平稳，血容量和尿量均正常。护理措施-术后•3、体温过高•护理目标患者体温降至正常•护理措施：•1）遵医嘱予以物理降温•2）密切监测患者体温变化，注意发热类型。•3）提供患者合适的休息环境，定时开窗通风。•4）遵医嘱正确使用抗生素•5）补充营养和水分。•6)保持皮肤清洁，床单位整洁干燥、平整，防止受凉，定时翻身。•7）加强心理护理•护理评价：患者反复低热。护理措施-术后•4、营养失调低于机体需要量•护理目标：患者体重无明显减轻•护理措施：•1）患者禁食期间遵医嘱补充维生素、氨基酸、白蛋白等。•2）患者能进食流质时鼓励患者进食，少量多餐，进食清淡食物，鼓励患者下床活动，促进肠道蠕动，加强消化•3）尽量做患者喜欢的能进食的流质食物。•护理评价：患者目前体重无明显减轻护理措施-术后•5、引流管失效的可能•护理目标：各管道均引流通畅，颜色、量和性质均在正常范围内•护理措施：•1）妥善固定各引流管•2）密切观察患者的各引流管引流的颜色、性质、量•3）严格交接班•4）每日更换引流袋，严格无菌操作•护理评价：各管道均引流通畅，颜色、量和性质均在正常范围内护理措施-术后•6清理呼吸道低效•护理目标：患者呼吸正常•护理措施：•1）指导患者深呼吸，学会有效的咳嗽方法•2）鼓励患者进行有效深呼吸和有效咳嗽•3）遵医嘱予以雾化、协助痰液及时排除•护理目标：患者呼吸正常护理措施-术后•7、跌落/有皮肤受损的可能•护理目标：患者皮肤完整，未出现坠床现象•护理措施：•1）评估患者跌落坠床的危险因素，嘱患者家属陪护好患者•2）护士加强巡视•3）严格交接班•4)予以睡气垫床，嘱患者多在床上活动，鼓励患者多翻身•5）保持床单位整洁干燥•6）协助患者翻身、行防褥护理•护理评价：患者皮肤完整，未出现坠床现象护理措施-术后•8、知识缺乏•护理目标：患者基本掌握术后相关护理知识•护理措施•1）告知患者及家属术后相关的护理知识•2）对患者留置T管进行宣教•护理评价患者及家属基本掌握术后相关护理知识护理措施-术后•9、潜在并发症•一、出血•二、感染（口腔感染、尿路感染、肺部感染、切口感染、腹腔内感染）•三、胆漏•四、静脉血栓护理措施-术后出血感染胆漏静脉血栓监测生命体征、腹部体征、尿量等，保持输液通畅，补充血容量，准确使用止血药1）每日行口腔护理、尿道口护理2）鼓励患者多做深呼吸，进行有效咳嗽，协助患者拍背做雾化3）观察患者切口是否有红肿热痛等现象4）观察患者腹部情况，是否有发烧、腹痛、黄疸以及引流管堵塞等现象。上腹部疼痛、腹胀、腹围增大，压痛，反跳痛、腹肌紧张、心率增快、血压下降、休克（保持引流通畅）鼓励患者早期下床活动，准确使用止血药，询问患者下肢是否有酸胀、疼痛等健康指导活动：根据患者自身情况，循序渐进，逐步过渡到正常活动。复查：带T管的患者术后一个月左右到科室复诊，行碘过敏试验，根据患者的情况进行胆汁逆行造影和拔出引流管。T管引流：妥善固定T管，活动时注意防折叠、扭曲及脱落，每天更换引流袋1次，并注意无菌操作：如有胆汁减少、黄疸、腹痛等不适，要及时就医：行T管造影要遵医嘱进行饮食指导：应以低脂肪为宜，并注意补充盐分提问•提问：•1、T管引流的目的？•2、胆漏的临床表现？答案•T管引流的目的：•1、引流胆汁、降低胆道压力，防止胆汁渗漏，感染。•2、防止发生胆道狭窄•3、术后经T管行胆道造影，了解胆道是否有残余结石等情况•4、术后可通过局部窦道处理残余结石•胆漏的临床表现：•1、上腹部疼痛、腹胀、腹围增大•2、上腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张•3、心率增快、血压下降、休克