012第12章 医疗社会保障

社会保障概论（第三版）孙光德董克用主编社会保障概论（第三版）21世纪劳动与社会保障系列教材社会保障概论（第三版）21世纪劳动与社会保障系列教材第12章医疗社会保障社会保障概论（第三版）21世纪劳动与社会保障系列教材本章学习要点医疗社会保险的定义、特征及其产生发展的历史过程医疗社会保险的筹资、给付项目、支付方式及费用分担方式当前国际医疗社会保险制度改革的趋势我国城镇医疗保险制度的现状、问题及改革的情况我国农村医疗保障的历史沿革和新型合作医疗制度的建立我国建立城乡医疗救助制度的探索社会保障概论（第三版）21世纪劳动与社会保障系列教材12.1医疗社会保险概述12.1.1医疗社会保险的定义和特点医疗社会保险是指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，保障人们平等地获得适当的医疗服务的一种制度。其特点：第一，医疗社会保险具有普遍性。第二，医疗社会保险涉及面广，更具复杂性。第三，医疗社会保险属于短期性、经常性的保险。社会保障概论（第三版）21世纪劳动与社会保障系列教材12.1医疗社会保险概述12.1.2医疗社会保险的产生和发展医疗保险制度起源于欧洲。早在古希腊、古罗马时代就有了专为贫民和军人治病的国家公职医务人员。中世纪晚期，基督教会为贫困病人建立了慈善医院，手工业者则自发成立了行会组织，会员定期缴纳会费，行会筹资帮助生病的会员渡过难关。1883年，德国政府颁布了《职工疾病社会保险法》，标志着世界上第一个强制性医疗保险制度的诞生。从20世纪30年代开始，以美国的《社会保障法》颁布为标志，社会政策取得了重大进展。“社会保障”已成为社会奋斗目标，成为公民的基本权利之一。这些发展对医疗社会保险产生了重大影响。1944年，国际劳工组织通过《医疗服务建议》，呼吁各国政府对公民实行“综合的、普遍的健康保护”，而医疗费用应通过社会保险费或税收的形式定期集体筹集。第二次世界大战结束后，民族国家兴起，医疗社会保险制度在亚非拉等发展中国家也得到了重视。社会保障概论（第三版）21世纪劳动与社会保障系列教材12.2医疗社会保险筹资机制12.2.1筹资原则医疗保险基金筹措的基本原则就是“以收定支、收支平衡、略有节余”。12.2.2筹资来源医疗社会保险资金来源是：（1）被保险人个人缴纳的保险费；（2）被保险人所在单位（雇主）缴纳的保险费；（3）政府资助以及其他方面的收入等。其中个人和单位缴纳的保险费是医疗社会保险资金的主要来源。政府资助医疗社会保险的方式有以下几种：（1）为政府雇员缴纳保险费；（2）对某些没有能力缴费的人群（如老人、低收入者）实行补贴，以将这部分人群纳入社会保险计划中；（3）在社会保险基金出现赤字时给予的补助。社会保障概论（第三版）21世纪劳动与社会保障系列教材12.2医疗社会保险筹资机制12.2.3筹资方式保险费的缴纳有多种方式：（1）固定保险费金额；（2）与工资挂钩（按工资的百分比缴纳）；（3）与收入挂钩（按个人收入的百分比缴纳，不仅仅是工资）；（4）按区域缴纳（按各区域内卫生基本设施的条件，确定几种保险费级别），等等。其中，最通常采用的方式是与工资挂钩，即工薪税的方式。医疗社会保险缴费率（CR）的计算公式为：CR=（支付待遇+管理费+必要节余储备金）/被保险人工资总额社会保障概论（第三版）21世纪劳动与社会保障系列教材12.3医疗社会保险的给付项目12.3.1医疗社会保险的给付原则1.以收定支、收支平衡原则2.权利与义务对等原则3.按时、足额、合理偿付的原则社会保障概论（第三版）21世纪劳动与社会保障系列教材12.3医疗社会保险的给付项目12.3.2医疗社会保险的给付项目及其发展趋势医疗服务习惯上分为下列几项：（1）一般医疗服务，包括住院服务、通科医师服务、专科医师服务、辅助性服务（如X光、化验等实验室检查）、视力检查和配镜、救护车服务、护理服务、康复服务等；（2）牙科保健，包括牙科检查、牙齿修复；（3）精神卫生，包括心理咨询、治疗和监护；（4）预防保健，包括妇女产前、产中、产后保健，计划免疫、健康体检等；（5）药品，包括药品供应和医生开处方。社会保障概论（第三版）21世纪劳动与社会保障系列教材12.3医疗社会保险的给付项目12.3.2医疗社会保险的给付项目及其发展趋势医疗社会保险给付项目的发展趋势是：第一，医疗给付项目从过去单纯的治疗性服务向包括预防、康复在内的综合性医疗服务发展，日益成为广义的健康保险，而不仅仅是医疗服务的保险。第二，在发展中国家，由于卫生资源的缺乏，医疗社会保险给付将“初级医疗保健”或“一揽子基本医疗服务”作为核心项目。第三，医疗社会保险给付对药物的范围加强限制。许多国家的医疗社会保险项目中，只有处方药才能保险，非处方药则不是给付项目。有些国家的给付只是世界卫生组织规定的基本药物。社会保障概论（第三版）21世纪劳动与社会保障系列教材12.4医疗社会保险的支付方式12.4.1支付的地位与作用医疗社会保险费用的支付（medicalpayment）也称为医疗保险费用偿付或结算，是指医疗社会保险机构作为付款人，代替被保险人支付他们接受的医疗服务所花去的医疗费用，对医疗机构提供医疗服务所消耗的经济资源进行补偿。支付是被保险方与医疗服务提供者之间的经济纽带。支付一方面改变了传统医疗服务中医生和病人之间的直接交换关系，形成了医疗服务提供者、患者和保险机构（第三方付费人）之间的三角关系；另一方面，对医疗保险者和医疗服务提供者之间的经济关系起着调节作用。社会保障概论（第三版）21世纪劳动与社会保障系列教材12.4医疗社会保险的支付方式12.4.2支付方式的分类1.第三方支付方式（医疗保险机构向医疗机构支付费用）（1）按服务项目付费；（2）按人头定额付费；（3）总额预算；（4）定额付费；（5）按病种付费（DRGs）；（6）工资制；（7）“以资源为基础的相对价值标准”（RBRVS）支付制。2.需方支付方式（被保险人向医疗机构支付费用）（1）定额自付（co-payment）；（2）扣除保险(deductibles)；（3）共付保险(co-insurance)；（4）限额保险（limitsandmaximums）。社会保障概论（第三版）21世纪劳动与社会保障系列教材12.5国际医疗保险制度改革趋势1.从后付制转向预付制2.集服务提供和筹资为一体的“管理式保健”兴起3.储蓄型医疗保险制度独树一帜社会保障概论（第三版）21世纪劳动与社会保障系列教材12.6中国医疗保障制度及其改革发展12.6.1改革的背景与历史沿革1.我国传统职工医疗保险制度及其存在的问题（1）覆盖面窄。（2）筹资、管理及服务的社会化程度低，企业负担沉重。（3）国家财政和单位包揽过多，缺乏对医疗机构和职工个人有效的制约机制。2.我国医疗社会保险改革探索第一阶段，1981-1985年8月，主要是坚持“低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求。第二阶段，1985年9月-1989年3月，主要是基本医疗保险费由单位和个人共同负担，形成新的筹资机制。第三阶段，1989-1994年，在原试行大病统筹意见的基础上开始进行以社会统筹与个人账户相结合为特点的城镇职工医疗保险制度改革试点。社会保障概论（第三版）21世纪劳动与社会保障系列教材12.6中国医疗保障制度及其改革发展12.6.2城镇职工医疗保险制度改革1.城镇职工基本医疗保险制度框架（1）坚持“低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求。（2）基本医疗保险费由单位和个人共同负担，形成新的筹资机制。（3）完善社会统筹和个人账户相结合的制度。（4）合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金管理。（5）加强医疗机构改革，提高医疗服务的质量和水平，确定基本医疗服务的范围和标准。（6）特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度的衔接。2.公务员医疗补助与企业补充医疗保险社会保障概论（第三版）21世纪劳动与社会保障系列教材12.6中国医疗保障制度及其改革发展12.6.3新型农村合作医疗制度的建立和发展1.传统的农村合作医疗制度我国农村合作医疗是农民群众依靠集体力量在自愿和互济的原则下建立起来的一种医疗互助组织。它的基本特点是，农民个人和农村集体经济在一定范围内共同筹集合作医疗基金。参加合作医疗的农民患病时所需的医疗费用，由合作医疗基金组织和个人按一定比例共同负担。社会保障概论（第三版）21世纪劳动与社会保障系列教材12.6中国医疗保障制度及其改革发展12.6.3新型农村合作医疗制度的建立和发展2.新型农村合作医疗制度2002年10月，中共中央、国务院颁发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》。2003年，国务院又转发了卫生部、财政部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，自此，我国农村合作医疗的发展进入了一个新的时期。我国推进农村合作医疗的目标，是到2010年，在全国建立基本覆盖农村居民的、以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。其制度特征为:（1）实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。（2）以“补大”为主，与“补小”结合。（3）建立新型农村合作医疗制度管理体制。（4）农村合作医疗基金在国有商业银行设立专用账户。社会保障概论（第三版）21世纪劳动与社会保障系列教材12.6中国医疗保障制度及其改革发展12.6.4城镇居民基本医疗保险制度试点2007年7月，国务院发布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，提出2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动城镇居民基本医疗保险试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。2007年共确定了79个城市作为第一批试点城市。该政策的主要内容包括：（1）参保范围；（2）筹资水平；（3）缴费和补助；（4）费用支付；（5）服务管理；（6）发挥城市社区服务组织等的作用城镇居民基本医疗保险制度于2007年下半年开始试点，2.4亿多未被任何医保制度覆盖的城镇非从业居民，半年时间内就有4068万人参加了医保。目前这一惠及城镇非从业人员的医疗保险制度正在全国逐渐铺开。社会保障概论（第三版）21世纪劳动与社会保障系列教材12.6中国医疗保障制度及其改革发展12.6.5医疗救助制度1.城市医疗救助制度各地实行的医疗救助方式主要有：（1）对救助对象部分医疗费用实行减免，一般是免收普通挂号费，减收检查费、一般性诊疗费和床位费等；（2）建立医疗救助基金，对救助对象因患大病自负医疗费用按一定比例给予补助；（3）兴办各种医疗救助服务机构、“慈善医院”，对救助对象直接提供医疗服务；（4）资助救助对象参加城市职工基本医疗保险；（5）对救助对象发放一定金额的“医疗优惠券”，在接受医疗服务时可以券代金；（6）通过临时救济以及发动社会力量等多种形式对救助对象进行救助。社会保障概论（第三版）21世纪劳动与社会保障系列教材12.6中国医疗保障制度及其改革发展12.6.5医疗救助制度2.农村医疗救助制度为了配合新型农村合作医疗制度的建立，有效解决农民因病致贫、因病返贫问题，原民政部、卫生部、财政部于2003年11月发布了《关于实施农村医疗救助的意见》。农村医疗救助的对象是农村“五保户”和贫困农民家庭，实行个人申请、村民代表会议评议、民政部门审核批准、医疗机构提供服务的管理体制。医疗救助形式主要是对救助对象患大病给予一定的医疗费用补助，或资助其参加当地合作医疗。各地建立独立的农村医疗救助基金，其资金通过政府投入和社会各界自愿捐助等多渠道筹集。社会保障概论（第三版）21世纪劳动与社会保障系列教材12.6中国医疗保障制度及其改革发展12.6.6医疗卫生制度的发展方向一是覆盖人群逐渐扩大，逐步实现“全民医保”的目标；二是医疗卫生服务体系更加完善，更好地满足人民对健康和医疗服务的需要。社会保障概论（第三版）21世纪劳动与社会保障系列教材本章小结（1）医疗社会保障是社会保障的支柱项目之一，其主要形式是医疗社会保险。它在社会保障体系中占有重要地位。医疗社会保险，是指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，保障人们平等地获