社会保障 第四篇 医疗保险

第四章社会医疗保险•教学要求：•本章教学要求了解现代医疗保险的产生与发展，了解现代医疗保险的主要模式，了解医疗社会保险的性质与变革趋势，掌握医疗保险水平，了解医疗保险的需求与供给，掌握医疗保险的筹资和医疗费用赔偿方式等医疗保险的经济分析方法。第一节社会医疗保险概述一:疾病风险（一）含义1：狭义：由于人身所患疾病引起的风险。2：广义：除了疾病引起的风险外,还包括生育以及意外伤害等方面所引起的风险。•（二）特点–疾病风险危害严重,涉及面广,复杂多样，直接关系每个人基本生存利益•（三）疾病风险的处理方式–1：风险控制----锻炼身体、定期体检等。–2：风险融资----自费就医（自我保险）、商业医疗保险、社会医疗保险二：健康保险（HealthInsurance)和医疗保险（MedicalInsurance)–1：健康保险包括：•医疗费用保险：承保由于疾病或意外事故而发生的医疗费用•失能收入保险：承保由于疾病或意外伤害事故所致的其他损失–2：医疗保险：医疗费用保险的简称，包括•商业医疗保险•社会医疗保险三:社会医疗保险1:含义是为了分担疾病风险带来的经济损失而设立的一项社会保险制度,它对于因疾病风险所造成的经济损失进行补偿.•具体来说,医疗保险是由国家立法,通过强制性社会保险原则,由国家,单位(雇主)和个人交纳保险费进行筹资,建立医疗保险基金,当个人因病接受了医疗服务时,由社会医疗保险机构提供医疗保险费用补偿的一种社会保险制度。•2:特征-----具有社会保险的强制性,互济性,福利性,社会性等基本特征,还具有如下特点:–普遍性•保障对象最广泛----全体公民•保障时间----终生需要–复杂性•三方两市场医疗保障是“天下第一难事”——涉及系统多，相互关系错综复杂；——供求关系难以测定科学技术的发展永无止境对生命和健康的期望永无止境老龄化社会使矛盾更加凸显•四、社会医疗保险的原则•（一）机会均等•（二）专款专用•（三）遵循“危险共同负担”的保险机理•共同保险，个人负担一定比例•保险与激励悖论–自付比例高，道德风险小太高，无保险作用•社会医疗保险待遇方面的机会均等原则：•（1）医疗资源的筹集以收入为基础，而与个人健康水平分离；•（2）医疗资源的分配以需求为基础，而与支付能力分离•五：社会医疗保险的复合性功能–促进生产力提高–缓解贫困，促进社会公平–促进国家整体发展•六：多层次的医疗保障体系中国“三纵三横”的医疗保障体系补充层个人、组织、社会商业健康保险社会慈善捐助主干层个人、组织、政府城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗托底层政府城镇医疗救助农村医疗救助补充保险•从制度上实现了对城乡居民的全覆盖。第二节社会医疗保险的经济学分析•一、目标与途径•二、医疗保险的特点•三、医疗保险市场的信息不对称、道德风险、逆向选择•四、医疗保险市场的第三方付费•五、社会医疗保险的强制性一、目标与途径1、考试：手段还是目标2、香港公立医院与私立医院3、农业学大寨4、美国火车三等车厢5、茅于轼：廉租房不设室内卫生间6、法国首次雇佣合同二、医疗保险的特点：三方两市场•供方提供专家服务：•专家服务•信息不对称•消费者代理人•委托——代理问题–道德风险–逆向选择•供求关系难以测定•科学技术的发展永无止境•对生命和健康的期望永无止境老龄化社会使矛盾更加凸显三、医疗服务、保险市场的信息不对称、道德风险、逆向选择•（一）信息不对称–1、医疗市场的信息不对称：–服务提供方有信息优势–原因：医疗知识的专业性和技术性强，获取的成本很高；医疗服务的非科学性——不严格的艺术。–后果：需求方无消费者主权–2、保险市场的信息不对称•投保人对自己的健康状况具有信息优势•后果：–（1）道德风险–（2）逆向选择•（二）道德风险与逆向选择•道德风险——损人利己•医疗保险市场的道德风险–医院存在过度供给（诱导消费）的动机–医药“合谋”，药费过高–医患“合谋”（一人投保，全家吃药。），损害保方利益。–参保人不太注意饮食，不积极的锻炼身体。•“逆向选择”理论是美国经济学家阿克洛夫基于“旧车市场模型”理论提出来的。在旧车市场上，买者和卖者之间对汽车质量信息的掌握是不对称的。买者很难准确判断出车的真实质量，这种情况下，典型的买者只愿意根据平均质量支付价格。这样一来，质量高于平均水平的旧车就会被卖者撇出，市场上只留下质量低的旧车，而买者最终只能以预期价格获得较低质量的产品。这违背了市场竞争中优胜劣汰的选择法则，所以把这种现象叫作逆向选择。•指由交易双方信息不对称和市场价格下降产生的劣质品驱逐优质品,进而出现市场交易产品平均质量下降的现象。•关于保险市场的逆向选择，Rothschild和Stiglitz(1976)指出：保险公司事先不知道投保人的风险程度，保险费率不能达到对称信息情况下的最优水平。当保险费率处于一般水平时，低风险的投保人投保后得到的效用可能低于其不参加保险时的效用，就会退出保险市场。当低风险投保人退出后，如果保险费率不变，保险公司将亏损。为了防止亏损，保险公司不得不提高保险费率，那些不大可能发生事故的投保人认为支付这笔费用不值得，决定不再投保，最终结果是高风险的投保人把低风险的投保人“驱逐”出保险市场。–逆向选择——劣质品驱逐优质品–医疗保险市场的逆向选择•身体健康状况较差的，又难以承受高额医疗费用的人成为医疗保险积极地参与者。•缴费率提升，身体健康状况更差的人成为医疗保险积极地参与者。•道德风险与逆向选择带来的后果：–影响医疗保险的保障水平和保障能力•缴费率提高•保障能力降低四、医疗服务的第三方付费•医疗服务通常由第三方付费——政府或保险公司–患者对医疗价格不敏感，弱化了患者的价格约束动机–获取更多的医疗保险资源成为医院及医生行为的经济诱因用图形进一步说明第三方付费问题：其他消费品医疗服务量Q1Q2图1、由于第三方付款的存在，消费者的预算线从Y1外移至Y2，消费量由Q1扩大到Q2五、社会医疗保险的强制性•降低交易成本•克服逆向选择•收入分配第三节社会医疗保险的实施范围•一、社会医疗保险承保的人群范围的选择原则–原则一：交易成本–原则二：保险的本质–不同原则是矛盾的•解决：以社会保障税统一筹资，针对性解决穷人的基本医疗问题。•二、有关医疗保险覆盖人群范围的不同价值取向–（一）第一种观点认为享受医疗服务是公民的基于生存权之上的一项基本权利。–（二）第二种观点则认为医疗服务不应与其他普通商品区别对待。•（三）第三种观点则认为每个国民都有权利得到某一低水平的医疗保健，超出其上的较高层次的医疗保健则实行市场化的付费制度。•目的是保证人们平等地获得适当的医疗服务的一种制度。第四节社会医疗保险的供求趋势与基本医疗保险界定•一、医疗费用与医疗保险费用膨胀及其原因分析–（一）医疗费用与医疗保险费用的膨胀态势平均最低最高门诊次均费用（元）9252121人均住院费（元）7348306510565住院费个人负担比例（%）26940个人直接负担住院费（元）19252714226江苏13个省辖市区参保人员医疗费情况（2004年）2001―2004年，人均医保支出由458.3元上升到710.6元，增长55%。医改前后非参保人员医疗负担比较1999年2004年平均每次门诊费（元）100137人均月消费（元）418611门诊费占人均月消费比重（%）2422平均每次住院费（元）43937331人均年消费（元）50117332住院费占人均年消费比重（%）88100•（二）导致医疗费用和医疗保险费用膨胀的因素–1、人均收入——恩格尔定律–2、人口因素——人口老龄化–3、疾病谱变化–4、技术进步–5、医生的道德风险–6、体制因素（如药物流通体制）×ו科技进步和普及同时成为费用膨胀的重大独立因素和借口。一些科技设备、技术虽然能够延长生命和遏制疾病，但带来了医疗费用的倍数增加。一些医院诊断设备大型化、自动化、信息化，更新神速价格昂贵，有一些完全是不必要的浪费。•2006年5月29日出版的美国《时代》周刊发表了题为《外包你的心脏手术》的文章。文章称，国内高昂的医疗费用使得一些美国人开始前往国外进行“手术之旅”。•45岁的KevinMiller去年7月在一次车祸中受了伤，作为没有保险的自有业主，他清楚地知道如果要复位其突出的颈部将花费90000美元。所以，不顾他的医生的反对，Miller转而求助于英特网并且和泰国曼谷的Bumrungrad医院约好了手术。这家铺着大理石、有专门的侍者、还修建了喷泉和饭店的医院就像一家大酒店，环境十分优雅。在这里，在美国受过训练的外科医生为Miller做手术的费用还不到10000美元。“我会毫不犹豫地回来做下次的治疗，”Miller说。他上个星期正在曼谷的WestinGrande中进行康复。•Miller的首次出国之行正是他的手术之旅，他已经加入到了对付日益膨胀的医疗之旅的队伍中去了。由于在高质量的医疗服务的信息的传播以及一些国家，如印度、泰国、新加坡和马来西亚，能提高优惠的外科手术，越来越多的没有医疗保险和投保额低于实际价值的美国人开始去国外接受优惠的髋关节复位和心脏外科手术，而不仅仅是以往的整容手术。据曼谷Bumrungrad医院的CEO说，仅仅在Bumrungrad，美洲的病人去年就达到5.5万人，比前年增加了30%，其中的3/4来自美国；83%的人是非整容手术。与此同时，印度的国际病人也以同样的速度在激增。•二、医疗保险待遇水平与基本医疗保险的界定–（一）医疗保险费用的供求均衡与医疗保障水平•设计社会医疗保险待遇水平的基本准则–能够控制成本而又具有一定的风险分散能力。–医疗保险费用的供求均衡。（二）基本医疗保险的界定标准与界定主体•1、对“基本医疗保险”的政策定位和操作性界定的难度较高–“基本医疗”是个相对范畴，具有阶段性、地域性与动态性–基本医疗的内容受医学科技发展水平及受保人群疾病谱变动的影响处于动态演进过程中；–基本医疗保险的实施范围与保障水平受到国家、用人单位和职工个人的经济承受能力的制约；–由于医疗保险行业的特殊性、存在多个利益主体、涉及价值判断问题，不能简单地用成本收益分析做出风险抉择，并由此导致政策上的两难境地。•2、基本医疗保险的界定标准和主体–（1）界定的标准•①必需性•②有益性•③经济性–（2）从界定主体来看•出资者、医疗保险享受者、医疗服务提供者、医药品的生产商和经销商、社会医疗保险管理机构及政府等多方面及其权益关系。•从欧盟层面来考察90年代的医改，可以看出，由于医疗费用、待遇能上难下的刚性特征以及医改涉及到了患者、医疗服务提供者（医院、医生）、医药企业、批发零售商、保险公司等诸多阶层、利益集团的经济、社会利益，关系到了各国的公共财政分配、债务、税收、金融体制、投融资机制框架条件和一国的消费、投资、经济增长、就业和竞争力等多方面因素，因此整个医疗改革可谓是牵一发而动全身，引发争议不断，遇到问题频多。•3：基本医疗保险内容的界定–从操作的角度–包括基本药物、基本服务、基本技术和基本费用等项内容第四节社会医疗保险制度的财务机制•一、社会医疗保险制度的财务机制及其选择基准•（一）社会医疗保险的财务机制–筹资的资金来源；筹资的方式(包括运作方法、数量等)；资金的存储方式、产权归宿与调剂范围；筹资的管理。•（二）社会医疗保险的财务机制的选择基准–1、效率基准•（1）该筹资模式是否阻碍个人和企业参加生产活动的意欲；•（2）该筹资模式是否阻碍社会医疗保险的财力和服务等资源的有效分配；•（3）该筹资模式是否增强相关主体对社会医疗保险的费用意识。–2、公平基准•（1）大多数社会成员与少数低收入者间的负担公平；•（2）支付额与缴费额之间的公平；•（3）利用者与非利用者之间的负担公平；•（4）现职一代与老人一代之间的负担公平。•二、“统账结合”的社会医疗保险基金财务机制的运行分析–（一）“统账结合”的社会医疗保险财务机制的框架结构与设计特征单位缴费70%统筹基金支付住院大病工资6%30%个人缴费全部个人帐户支付门诊小病工资2%统筹基金与个人帐户构成示意图单位缴费70