闭 经-PPT

第三十五章第二节闭经一、定义原发性闭经（primaryamenorrhea）年龄超过16岁、第二性征已发育、月经还未来潮，或年龄超过14岁尚无第二性征发育者继发性闭经（secondaryamenorrhea）正常月经建立后月经停止6个月或按自身原有月经周期计算停止3个周期以上者二、病因原发性闭经常因遗传学原因或先天性发育缺陷引起约30%伴有生殖道异常继发性闭经病因复杂1、原发性闭经第二性征存在的原发性闭经第二性征缺乏的原发性闭经（1）第二性征存在的原发性闭经米勒管发育不全综合征*（Müllerianagenesissyndrome，又称Mayer-Rokitansky-Kuster-Hausersyndrome）雄激素不敏感综合征*（androgeninsensitivitysyndrome）对抗性卵巢综合征*（savagesyndrome）生殖道闭锁*真性两性畸形*（1）第二性征存在的原发性闭经米勒管发育不全综合征*由副中肾管发育障碍引起的先天性畸形染色体核型正常，为46,XX促性腺激素正常，有排卵外生殖器、输卵管、卵巢及女性第二性征正常始基子宫或无子宫、无阴道常伴泌尿系统异常或骨骼畸形（1）第二性征存在的原发性闭经激素不敏感综合征*X染色体上的雄激素受体基因缺陷染色体核型为46，XY睾酮男性水平，但不发挥生物学效应性腺为睾丸（位于腹腔内或腹股沟），表型为女型阴道为盲端，较短浅，子宫及输卵管缺如青春期乳房隆起丰满，但乳头发育不良（1）第二性征存在的原发性闭经对抗性卵巢综合征*又称卵巢不敏感综合征卵巢内多数为始基卵泡及初级卵泡内源性促性腺激素，特别是FSH升高；卵巢对外源性促性腺激素不敏感女性第二性征存在（1）第二性征存在的原发性闭经生殖道闭锁*生殖道闭锁引起的横向阻断阴道横膈无孔处女膜（1）第二性征存在的原发性闭经真性两性畸形*染色体核型可为XX，XY及嵌合体同时存在男性和女性的性腺女性第二性征存在（2）第二性征缺乏的原发性闭经低促性腺激素性腺功能减退（hypogonadotropichypogonadism）—GnRH或促性腺激素产生/分泌不足高促性腺激素性腺功能减退（hypergonadotropichypogonadism）—性腺衰竭所致的性激素分泌减少（2）第二性征缺乏的原发性闭经高促性腺激素性腺功能减退特纳综合征（Turnerssyndrome）染色体核型为X染色体单体（45，X0）或嵌合体（45，X0/46，XX或45，X0/47，XXX）卵巢不发育，身材矮小，第二性征发育不良，常有蹼颈、盾胸、后发际低、腭高耳低、鱼样嘴、肘外翻等临床特征（2）第二性征缺乏的原发性闭经高促性腺激素性腺功能减退46，XX单纯性腺发育不全（puregonadaldysgenesis）条索状卵巢，无功能实体子宫发育不良，女性第二性征发育差外生殖器为女型（2）第二性征缺乏的原发性闭经高促性腺激素性腺功能减退46，XY单纯性腺发育不全（Swyer综合征）条索状性腺有女性生殖系统，无青春期性发育，女性第二性征发育不良2、继发性闭经下丘脑性闭经垂体性闭经*卵巢性闭经*子宫性闭经*其他内分泌功能异常下丘脑性闭经最常见，以功能性原因为主精神应激性体重下降和神经性厌食运动性闭经药物性闭经颅咽管瘤下丘脑性闭经（1）精神应激性：精神压抑、紧张、忧虑等均可能引起神经内分泌障碍而致闭经机制：可能为应激状态下促肾上腺皮质激素释放激素和皮质素分泌增加，抑制下丘脑分泌促性腺激素释放激素和垂体分泌促性腺激素下丘脑性闭经（2）体重下降和神经性厌食：中枢神经对体重急剧下降极为敏感（3）运动性闭经：肌肉/脂肪比率增加或总体脂肪减少运动剧增后GnRH的释放及LH的释放受抑制下丘脑性闭经*（4）药物性闭经：通常是可逆的药物抑制下丘脑分泌GnRH或通过抑制多巴胺使垂体分泌催乳激素增加，（5）颅咽管瘤：较为罕见瘤体压迫下丘脑和垂体柄，也称肥胖生殖无能营养不良症垂体性闭经腺垂体器质性病变或功能失调可影响促性腺激素的分泌垂体梗死垂体肿瘤空蝶鞍综合征垂体性闭经（1）垂体梗死：希恩综合征产后大出血休克，致垂体尤其是腺垂体促性腺激素分泌细胞缺血坏死，引起腺垂体功能低下表现为闭经、无泌乳、性欲减退、毛发脱落等，第二性征衰退，生殖器官萎缩，以及肾上腺皮质、甲状腺功能减退垂体性闭经（2）垂体肿瘤：腺垂体肿瘤分泌的激素抑制GnRH分泌和/或压迫分泌细胞，使促性腺激素分泌减少包括催乳激素腺瘤、生长激素腺瘤、促甲状腺激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤以及无功能的垂体腺瘤垂体性闭经*（3）空蝶鞍综合征：因先天性发育不全、肿瘤或手术破坏，脑脊液流入蝶鞍垂体窝使垂体柄受压致下丘脑与垂体间的门脉循环受阻，出现闭经和高催乳激素血症CT或MRI检查：垂体窝中可见萎缩的垂体和低密度的脑脊液卵巢性闭经卵巢分泌的性激素水平低下，子宫内膜不发生周期性变化而导致闭经卵巢早衰卵巢功能性肿瘤多囊卵巢综合征卵巢性闭经（1）卵巢早衰：定义：女性40岁前由于卵巢内卵泡耗竭或因医源性损伤而发生的卵巢功能衰竭病因：与遗传因素、自身免疫性疾病、医源性损伤或特发性原因有关表现：低雌激素及高促性腺激素为特征，继发闭经，常伴围绝经期症状卵巢性闭经（2）卵巢功能性肿瘤：支持-间质细胞瘤颗粒-卵泡膜细胞瘤（3）多囊卵巢综合征：长期无排卵及高雄激素为特征临床表现为闭经、不孕、多毛和肥胖子宫性闭经子宫内膜受破坏或对卵巢激素不能产生正常的反应出现闭经Asherman综合征刮宫损伤子宫内膜、导致宫腔粘连各种感染宫颈锥切术所致宫颈粘连、狭窄手术切除子宫或放疗破坏子宫内膜其它内分泌功能异常甲状腺功能减退或亢进肾上腺皮质功能亢进肾上腺皮质肿瘤等三、诊断1．病史详细询问可能导致闭经的诱因月经史、生育史、生长发育史、有无先天性缺陷或其他疾病及家族史2．体格检查全身发育状况，内、外生殖器的发育、第二性征3．辅助检查生育期年龄妇女的闭经首先须排除妊娠辅助检查（1）功能试验药物撤退试验孕激素试验雌、孕激素序贯试验垂体兴奋试验（GnRH刺激试验）了解垂体对GnRH的反应性辅助检查（2）激素测定血甾体激素测定：雌二醇、孕酮及睾酮血催乳激素及垂体促性腺激素测定胰岛素雄激素：血睾酮、硫酸脱氢表雄酮，尿17酮等辅助检查（3）影像学检查盆腔B型超声检查子宫输卵管造影CT或磁共振显像（MRI）静脉肾盂造影辅助检查（4）特殊检查宫腔镜检查腹腔镜检查性染色体检查其他检查四、治疗全身治疗积极治疗全身性疾病，提高机体体质，供给足够营养，保持标准体重及心理治疗激素治疗*明确病变环节及病因，补充不足或拮抗过多辅助生育技术（见不孕）手术治疗*激素治疗1、性激素治疗维持女性身体、生殖健康，包括心血管系统、骨骼及骨代谢、神经系统等促进和维持第二性征和月经2、促排卵适用于有生育要求患者3、溴隐亭4、其他激素1、性激素治疗雌激素替代治疗：适用于无子宫者雌、孕激素人工周期疗法：适用于有子宫者孕激素疗法：适合于体内有一定内源性雌激素水平者2、促排卵氯米芬：适用于有一定内源性雌激素水平者月经第5日始，每日50～100mg，连用5日促性腺激素：适用于低促性腺激素闭经及氯米芬排卵失败者撤药性出血第3～5日始，HMG或FSH（75～150U/日）连续7～12日，待优势卵泡成熟时，使用HCG5000～10000U促排卵促性腺激素释放激素：适用于下丘脑性闭经3、溴隐亭多巴胺受体激动剂抑制垂体PRL分泌，恢复排卵抑制垂体分泌PRL肿瘤细胞生长4、其它激素治疗*肾上腺皮质激素甲状腺素手术治疗生殖器畸形可手术切开或成形术Asherman综合征宫腔镜下分离粘连，后续用大剂量雌激素和放置宫腔内支撑宫颈狭窄和粘连可行宫颈扩张手术治疗肿瘤卵巢肿瘤一经确诊应予手术治疗中枢神经系统肿瘤患者，应根据肿瘤部位、大小及性质确定治疗方案含Y染色体者性腺易发生肿瘤，宜切除性腺