从医学模式的演变看医学教育改革的

从医学模式的演变看我国医学教育改革的紧迫性黄建始北京协和医学院教授《健康管理》杂志主编2010-7-23AM2我将讨论…•医学模式演变史告诉我们今天我们对健康的认识最接近真理•我国的医学教育仍受落后过时生物医学模式的束缚•21世纪医学教育培养的医生应该管理健康，而不仅仅是治病3我将讨论…•医学模式演变史告诉我们今天我们对健康的认识最接近真理•我国的医学教育仍受落后过时生物医学模式的束缚•大健康模式决定了21世纪医生应该管理健康，而不仅仅是治病4对健康的认识：4个主要模式约35年前约350年前约5，000多年前除生物原因，心理、社会、环境因素也影响健康来源于物理化学实验医学问题在微生物和营养素中求得解决约2，500年前来源于实践《黄帝内经》中的阴阳平衡学说《希波克拉底文集》中的体液平衡学说见诸于所有的古代文明生物-心理-社会-环境大健康模式理性生物医学模式经验医学模式“神道医学”模式5•约5千多年前：神道医学模式–疾病是上天惩罚或邪魔入体；–祈祷拜天或跳大神驱魔以恢复健康。•约2500年前：经验医学模式–西方：希波克拉底：体液平衡学说；–东方：黄帝内经：阴阳平衡学说；–缺陷：知其然不知所以然，无针对性。6经验医学最大不足•对因生育所导致的母婴死亡率高问题和控制传染病流行的问题基本上无能为力。•19世纪初，西方一半儿童活不过十岁，婴儿死亡率在千分之200-300之间。•1949年中国一半的死亡是可预防的（传染病）。婴儿死亡率千分之200左右。•生孩子过鬼门关，瘟疫来了“千村薜荔人遗矢，万户萧疏鬼唱歌。”7•约350年前：生物医学模式：–以自然科学为基础，单因单病/病在细胞–每个病都有对应的精确病因和病变部位–疫苗，药物，营养素和手术是治疗疾病最好的方法–人类首次主动地控制了许多原来只能被动无奈受害的传染病和营养不良8理性生物医学模式中的”非理性“扩大了•由于细菌学和营养学帮助人们在微观世界里找到了许多疾病的发病原因，就带来了一个印象：•好像所有的病都是由微生物/缺少营养素引起的，•通过化学和生物学手段找到杀死微生物的药/补充营养素就能解决问题。9生物医学模式•驱使现代医学高度专业化，分科化和局部化•上世纪50年代，发达国家基本控制了传染性病/营养不良，主要是心脏病/癌症等慢病威胁人类健康。•生物医学模式指导不了慢病防治，对传染病也力不从心。–糖尿病，心脏病和肿瘤既不是微生物，也不是营养素缺乏导致的。10生物医学模式经典证明病因的科霍（RobertKoch)假设已经不现实了•所有生病的动物都有该病原微生物，所有健康的动物都没有该病原微生物；•从生病的动物身上可以分离出该病原微生物并在培养基中培养出来；•在培养基中培养出来该病原微生物引入健康的动物身体里会导致健康的动物生病；•从实验致病的动物身上可以分离出该病原微生物。两个年龄性别不同的健康人同时同等暴露甲流病毒完全可能一个生病一个不生病！111940年代至今，美国弗兰明汉心脏研究和英国吸烟与肺癌关系研究等开创了人类对慢性非传染病采用预防和干预健康危险因素的新途径12肥胖，吸烟，喝酒都是可以传染的–哈佛教授追踪12，067人，发现：»朋友肥胖，肥胖的机会增加57%，»兄弟肥胖，肥胖的机会增加40%，»夫妇一方肥胖，另一方肥胖的机会增加37%13非生物学因素影响健康作用上升–传染病的发生和流行，受许多非生物学因素影响，如国际和国内旅游，生物恐怖，医院感染，移民和城市化等。–英国马默特25年的研究发现，社会地位越高的人，健康水平越高。–美国首都华盛顿，从市中心到富裕的郊区，每隔1.6公里，居民的预期寿命就相差1.5岁。居住在市中心黑人贫民和市郊白人富翁，预期寿命相差20年！14不是单个病因而是众多危险因素影响健康健康危险因素：凡是增加得病/死亡机会的因素。•生物学：基因、高血压、高血糖、高血脂、年龄、性别等；•心理学：压力大、生活满意度低、工作满意度低、恐惧等；•生活方式：熬夜、不合理膳食、药物滥用、吸烟、喝酒、运动少等；•医疗系统：医疗事故，院内感染等；•环境：食品和空气污染，社会（收入，教育差异等）。151970年代：新的大健康模式出现了16加拿大率先应用大健康模式•36年前，加拿大政府发布拉龙德报告:国民健康并不仅仅是由医疗服务（我们今天关心的“看病”）所决定的。•决定健康的主要因素有四个：–生物学；–环境（自然和社会）；–生活方式和习惯；–医疗卫生系统的因素。17在生物-心理-社会-环境大健康模式指导下,通过确认和干预生物-心理-社会-环境各方面的健康危险因素来管理健康，从1972年到2004年，美国心血管病的死亡率下降了58%18美国心血管病死亡率，1972-2004695.4289.5010020030040050060070080019722004年龄调整死亡率19美国人过去一百年平均寿命增加30年的原因20如果说…21•神道医学模式代表人类对健康的认识刚起步；•经验医学模式代表人类对健康的认识发生了第一次质的飞跃；•生物医学模式代表人类对健康的认识发生了第二次质的飞跃；•生物-心理-社会-环境大健康模式代表人类对健康的认识发生了第三次质的飞跃。22大健康模式告诉我们…23我们生活的环境变了!24对健康的认识深化了!25今天健康的主要敌人是健康危险因素2621世纪的大趋势:以健康为中心围绕健康危险因素管理健康27我将讨论…•医学模式演变史告诉我们今天我们对健康的认识最接近真理•我国的医学教育仍受落后过时生物医学模式的束缚•大健康模式决定了21世纪医生应该管理健康，而不仅仅是治病28在大健康模式影响下的美国医学教育•强调健康促进和疾病预防，社会问题以及伦理道德问题。•打破传统学科，整合基础医学和临床医学，强调临床技能和态度。•小组合作教学，学生为驱动和问题为中心的独立学习过程•强调培养学生解决问题的能力，寻求和使用信息的能力，和终身学习的能力。29美国的医学教育•美国毕业后医学教育认证委员会规定的住院医生能力训练必须达到统一标准的六个领域是:•1.病人服务能力，•2.应用医学知识的能力，•3.基于实践的学习和改善能力，•4.人际和沟通能力，•5.专业素质（professionalism），•6.基于系统的实践能力。30美国的医学教育•住院医生的核心训练课程包括：•伦理、社会经济、医学法律、费用控制，•沟通、研究设计、生物统计•批判性阅读文献的技能。3121世纪的医生应该是公共卫生专业人员32生物医学模式束缚下的我国的医学教育•中国近三十年有选择性地与世界先进医学接轨，•通过落后的医学教育体系把中国主流医学界固化在过时落后的生物医学模式里面。•一代又一代的医学生学习的是生物医学模式需要的知识和技能，对生物-心理-社会-环境模式所需要的知识和技能基本上不了解。33生物医学模式束缚下的我国的医学教育•主流医学界分配资源，选拔人才的唯一标准是生物医学指标，几乎是一刀切地将大量的资源用于盖大楼，买仪器买设备，做分子生物学研究、做基因研究，发SCI论文。•这种做法的结局是，楼房、仪器、设备和国外发达国家接轨了，SCI论文大量增加了。34生物医学模式束缚下的我国的医学教育•然而，医患关系越来越紧张，所谓的“看病难，看病贵”之风越演越烈。•至于中国老百姓的总体健康状况如何，并没有多少人真正关心。•在这样的医学教育系统里走出来的医生只知道看生物学意义上的“病”，不知道饿肚子时得的病和吃饱了得的病是不一样的。35为什么我国还没有接受大健康模式，还在被落后过时的生物医学模式束缚？36西单往东爬也比往西飞快！天安门西东371970年代大健康模式出现时的中国–文化大革命轰轰烈烈：与人奋斗，其乐无穷•几乎没人关注国人健康•赤脚医生解决缺医少药381980年代打开国门西方取经–受中国“大墙文化”的无形约束–Greatwall,–高筑墙，广积粮，缓称王。–深挖洞，广积粮，不称霸，–重门叠户，内敛外藏，关门独大，壁垒心态。–受中西文化交流传统影响：–西学中用，重实用–重具体技术，轻科学精神39引进了先进技术，没有引进大健康模式•首批出国的60年代毕业生，学得是单因单病的生物医学模式，•受人才语言、知识和当时意识形态的局限性影响。•加上1980年代中国慢病不是主要健康问题。40引进了先进技术，没有引进大健康模式•很容易接受分子生物学的进展，反映在80年代后的医学教育中，中国的医生对分子生物学和临床技术的进展很到位，但对医学模式的根本改变不敏感。•虽然也有预防医学人员介绍大健康模式，但没有引起中国主流的注意（今天也没有根本改变）41我将讨论…•医学模式演变史告诉我们今天我们对健康的认识最接近真理•我国的医学教育仍受落后过时生物医学模式的束缚•21世纪医学教育培养的医生应该管理健康，而不仅仅是治病42为什么？43光关注疾病是不可行的44•美国2007年花了2万2千亿美元，没有解决美国人民的看病难，看病贵问题，约每6个人就有一个没有医疗保险。•中国人口是美国的4倍多。如果按美国的做法（我国有些药物和医药器械的价格已经高于美国），要达到每6个人有一个没有医疗保险的水平都要9.5万亿美元。•而据总理政府工作报告，2009年中国的国民生产总值只有4万9千多亿美元。第一,治不起45–今天中国主要的重大疾病是得病后无药可以治愈的慢性病（80%以上的死因）；–许多慢性病基本上是生活方式病，是不可能成功地进行有效的新药创制的，也是不能治愈的。第二,治不好46加预防也远远不够47防不胜防防不能防48防不胜防•50年代淘米洗菜，•60年代洗衣灌溉，•70年代水质变坏，•80年代鱼虾绝代，•90年代不能洗马桶盖。•还有食品污染，汽车成灾，空气污染，压力包围…49北京·协和医学院黄建始教授[e-mail]民以食为天5051防不能防中国老龄化趋势，1980-20400.81.32.13.800.511.522.533.541980200020202040年份老人数（亿）资料来源：中华老年医学杂志，2001521985年我国艾滋病流行-屡败屡战531989年我国艾滋病流行-屡败屡战541995年我国艾滋病流行-屡败屡战551998年我国艾滋病流行-屡败屡战56•屏幕脸，加班眼，•耳机耳，香烟牙，•鼠标手，短信指，•电脑颈，焦躁心，•玻璃胃，沙发臀，•憋尿膀胱，经济舱腿这些都是十年前从未听说的57•半个多世纪前赫胥黎就预见到了：“医学已经进步到不再有人健康了。”•有病就有药，有药就有病。•病越来越多。•国际疾病分类将世界上所有已认可的病编码，近15年间就增加了13.8万個病的编码。以疾病为中心的后果58因此，要以健康为中心主动出击，管理健康而不是被动找病防病59现代文明的快车已经开进21世纪–我们没有理由还停留在过时落后的20世纪生物医学模式的阴影中。–多因多病的生物-社会-心理-环境新医学模式为我们指明了新世纪国人追求健康的正确途径。–国人需要了解生物学因素，病人需要手术和药物治疗。国人也需要理解心理、社会、环境因素对健康的影响，病人也需要生活方式的治疗。60医学教育改革刻不容缓–医学教育从指导思想，培养计划，师资队伍，教学大纲到课程设计都必须有一个根本性的改变，以保证我国的下一代医护人员能够适应21世纪国民对健康服务的需求。–21世纪的医生不但要看病，更要为维护和改善国民的健康负责任。61医学教育改革刻不容缓–21世纪的医生必须同时是一个公共卫生专业人员和健康管理师，应该能够•理解和组织在维护和促进国民健康过程中各自的责任；•评价并理解人群的健康状况、疾病和健康的决定因素,影响健康促进、疾病预防和使用医疗服务的各种健康危险因素；•理解我国健康-疾病系统的历史演变、结构和相互关系62医学教育改革刻不容缓–应该能够•理解健康科学研究的基本方法；•应用基本的健康科学知识，包括行为和社会科学,心理学、流行病学,生物统计学,环境卫生学,慢性病、传染病和损伤的预防和控制等；追求终生严谨地、科学地考虑问题；知道如何发现和获取最新的相关科学证据；明白各种研究的局限性及观察和相互关系的重要性。•帮助国人管理健康，