mect治疗中的麻醉技术

LMECT治疗中的麻醉技术整理于黄雄《电抽搐原理与临床应用》2018/4/13•MECT概况•MECT治疗中的麻醉•MECT治疗中麻醉评估及处理MECT的运用中国大陆，目前正处于两种技术的交替阶段，估计已有约20%左右的精神卫生机构淘汰了传统ECT技术，开始运用现代ECT技术。MECT技术的应用价值在静麻状态下，ECT过程充满了医疗及人文气氛。患者，家属和社会认同程度高。在肌肉松弛的基础上，ECT过程避免了骨折及治疗后的肌肉不适感。先进的监测手段提高了每次施治的成功率。ECT技术仍然是精神科治疗领域中不可缺少的，也是唯一有效的物理治疗手段患者对MECT的依从性好MECT安全性得到提高、适应征范围得到扩大•MECT概况•MECT治疗中的麻醉•MECT治疗中麻醉评估及处理MECT的临床运用•适应征较传统ECT要宽：如年龄可放宽为13~70岁；不受部分躯体疾病的限制如：帕金森氏病伴发精神障碍；骨折患者伴发精神障碍；等等。•禁忌征较传统ECT要窄：除对麻醉药及肌松剂过敏者以及各系统器官功能中~重度失代偿为禁忌征外，无绝对禁忌征。MECT临床治疗过程•治疗前准备同传统ECT。麻醉过程如下：•建立静脉通道。•静注静脉麻醉剂，可选择如下药物：硫喷妥钠3~7mg/kg，依托咪酯0.1~0.2mg/kg，异丙酚2~4mg/kg等。麻醉程度：轻度意识障碍（瞬目反射消失为标准）。•静注肌肉松弛剂，使用琥珀酰胆碱1~1.25mg/kg（司可林）肌肉松弛程度：足内侧肌群肌颤消失后2~3s。•安装电极及通电治疗（方法同传统ECT）。MECT选择麻醉药物应具备的条件•适用范围广、安全、效果肯定，可用于重症病人•麻醉作用迅速而平稳，作用时间短，苏醒快而完全，无不适感•诱导过程中血流动力学稳定，无心血管并发症•即时即用，无须溶解或稀释•效价高常用三种静脉麻醉药物简介药理学硫喷妥钠依托咪酯丙泊酚分类巴比妥类非巴比妥类非巴比妥类药理作用麻醉诱导复合麻醉小儿基础麻醉抗惊厥麻醉诱导麻醉辅助药抗惊厥(实验室大剂量)麻醉诱导复合麻醉麻醉辅助药适用年龄各个年龄段10岁以下儿童无经验各个年龄段适应症（国家基本药物目录）基础麻醉、全麻诱导，制止各种原因所致的惊厥状态。全麻诱导，尤其是心血管功能、肝肾功能减退者。全麻诱导、维持；ICU病房接受人工通气病人镇静用。☆由于生产厂家药品说明书各异，所列内容仅供参考。药代动力学硫喷妥钠依托咪酯丙泊酚蛋白结合率72~86%78%96.8~98.6%分布半衰期1min2.81±1.4min1.8~8.3min再分布半衰期32.1±16.5消除半衰期5~12h28.7±14min30~60min起效时间30s20~60s20~30s作用时间5min8~10min作用时效长30~75min代谢途径肝脏肝脏、血浆肝脏排泄肾、肠道75%肾、胆汁肾硫喷妥钠依托咪酯丙泊酚效价1倍12倍1.8倍剂量范围4~8mg/kg0.2~0.6mg/kg1.5~2.5mg/kg常用单次剂量5mg/kg(3.5~5.5mg/kg)0.3mg/kg1.5~2.0mg/kg年龄影响老年人减量至2~2.5mg/kg；10岁以上儿童参照成人。55岁酌减；8岁儿童2.5mg/kg。给药速度慢15(30)~60s40mg/10s追加剂量20~50mg/次或0.5mg/kg稀释不可用葡萄糖不用可5%葡萄糖稀释用药方法不良反应（一）硫喷妥钠依托咪酯丙泊酚呼吸抑制易出现无或轻度轻度或无气道压力增高无变化或略高无变化喉痉挛易出现(诱发Ach释放,平滑肌收缩)轻度无注射痛轻(避免溢出血管)极轻较轻肌肉震颤有有(6%)偶见(1%)恶心呕吐呃逆少见有少见清醒时间慢快快硫喷妥钠依托咪酯丙泊酚血压降低(推药速度快)轻度降低(5%)降低(15%,快推)心律偶有失常小偶有过缓脑灌流降低不影响或轻度降低降低眼压降低降低降低惊厥抗惊厥偶诱发偶诱发妊娠C类C类B类禁忌肝病、低血压、心脏病、糖尿病、严重贫血、哮喘忌用癫痫、肝肾功能不全、免疫抑制、脓毒血症本品过敏者，癫痫、心脏或呼吸道衰弱者慎用不良反应（二）•MECT概况•MECT治疗中的麻醉•MECT治疗中麻醉评估及处理麻醉前评估•病史、必要的实验室检查•精神病患者的药物使用•评定患者ASA分级•评定患者是否为MECT禁忌症注：MECT可致眼内压升高•不同ASA等级麻醉死亡率不同•心衰•心脏危险指数•肺部疾病及胸片的异常、心电图异常•对于嗜铬细胞瘤病人（具有高血压危象）和起搏器和植入性电复律除颤器一般不予MECT治疗•对于颅内血肿、颅内高压的患者需要手术后再行考虑麻醉风险评估需要推迟MECT治疗的因素•急性上呼吸道感染•共存疾病•进食或饮水•没有书面签字的手术病人•必要的实验室检查缺乏合理术前用药-保证麻醉安全平稳的重要环节常见并发症的处理（一）呼吸方面•呼吸道梗阻，SpO2下降•缺氧•处理：头部后仰同时托起下颌骨，面罩加压纯氧吸入。若阻塞不能很快缓解，置入口咽或鼻咽通气管；当发生呕吐物或返流物误吸时，将头置于低位，转向一侧吸出，必要时给与药物和灌洗常见并发症的处理（二）循环方面•高血压（ECT刺激导致交感兴奋为其中原因之一）•处理：加大通气量，避免缺氧和CO2蓄积，必要时给与降压药物治疗（如：α、β-肾上腺素受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等）另：β-肾上腺素受体阻滞剂对MECT期间心肌耗氧等方面的效果，只有使用阿托品喉才能完全表现出来•低血压•处理：加快补液扩容，必要时可给与药物如多巴胺常见并发症的处理（三）咳嗽、呃逆及治疗后恶心、呕吐•诱因：多为药物引起。治疗后恶心、呕吐多为静脉麻醉药引起胃贲门括约肌松弛和焦虑病人胃排空延迟导致•处理：（1）给与足量的肌松药预防咳嗽和呃逆（2）氟哌利多等药物对症治疗（3）自主呼吸恢复的同时，给与异丙嗪，防止恶心、呕吐常见并发症的处理（四）恶性高热•诱因：多为去极化肌松药物琥珀胆碱引发。•表现：体温急剧上升，皮肤潮红发热，全身肌肉强烈收缩，肌松药不能减轻，反而加重强直等。常见并发症的处理（四）恶性高热•处理：（1）立即停止治疗，以纯氧过度通气（2）迅速物理降温，直到体温为38°C（3）给与NaHCO3纠正酸中毒并缓解高钾血症（4）立即静注丹曲林，直到肌肉强烈收缩消失，高热下降（5）胰岛素静推，缓解高钾（6）静注甘露醇或呋塞米，防止肌红蛋白尿损伤肾脏（7）静注药理剂量皮质激素，缓解肌强直及降低体温（8）有条件的话进入ICU病房监测48h治疗谢谢！