2011版骨松指南解读及活性维生素D的应用

2011年原发性骨质疏松症诊治指南——解读新指南主要内容骨质疏松症流行病学新指南与06版指南差异--骨质疏松危险因素及风险评估骨质疏松鉴别诊断骨质疏松预防和治疗骨质疏松症概述——流行病学资料按调查估算全国2006年在50岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症，约2亿1千万人存在低骨量2003年至2006年一次全国性大规模流行病学调查显示50岁以上人群总患病率女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高于前列腺癌。原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.按调查估算全国2006年在50岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症，约2亿1千万人存在低骨量骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折发生髋部骨折后1年之内死于各种合并症者达20%存活者中约50%致残，生活不能自理，生命质量明显下降医疗花费巨大，2005年我国医疗费个人支出中髋部骨折的治疗费用85亿骨质疏松症概述——严重危害主要内容骨质疏松症流行病学新指南与06版指南差异--骨质疏松危险因素及风险评估骨质疏松鉴别诊断骨质疏松预防和治疗骨质疏松危险因素固有因素人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）、老龄、女性绝经、母系家族史非固有因素低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物骨质疏松风险评估2种简易筛选方式•国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题：•您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？•您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？•您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？•您身高是否比年轻时降低了（超过三厘米）？•您经常大量饮酒吗？•您每天吸烟超过20支吗？•您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）•女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？•女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？•男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状?•只要其中有一題回答结果为“是”，即为阳性。•亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)(1)OSTA指数计算方法是：（体重-年龄）×0.2结果评定如下：骨质疏松风险评估风险级别OSTA指数低OSTA=-1中-4=OSTA-1高OSTA-4骨质疏松风险预测•可用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率的预估工具FRAX®目前骨折风险预测简易工具FRAX®可以通过以下网址获得：在FRAX®中明确的骨折的常见危险因素•年龄：骨折风险随年龄增加而增加•性别•低骨密度•低体重指数：≤19kg/m2•既往脆性骨折史，尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史•父母髋骨骨折•接受糖皮质激素治疗：任何剂量，口服三个月或更长时间•抽烟•过量饮酒•合并其它引起继发性骨质疏松的疾病•类风湿性关节炎骨质疏松风险预测•FRAX结果提示：美国指南中提到FRAX®工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%时，视为骨质疏松性骨折高危患者欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率≥5%中国可以根据个人情况酌情决定骨质疏松风险预测跌倒是骨折的独立危险因素跌倒及其危险因素环境因素•光线暗，路上有障碍物•地毯松动，路面滑，缺乏扶手神经肌肉因素•平衡功能差•肌肉无力，感觉迟钝•驼背恐惧跌倒健康因素•年龄，女性，视力差，久坐，•心率矢常，直立型低血压，缺乏维生素D•药物，抑郁症，焦虑和易冲动维生素D缺乏是老年人跌倒的危险因素之一n-=331P=0.09n=1008P=0.000105101520253035握力的减少（40%)人数％25(OH)D水平10ug/mg10-20ug/mg20ug/ml0510152025肢体骨骼肌肉量的减少（3%)人数％Visser,etal.JCEM2003,88:5766•血25(OH)D水平与握力和肢体骨骼肌量的减少相关维生素D缺乏是老年人跌倒的危险因素之一•血25(OH)D水平40nmol/L者较40～94nmol/L者下肢骨骼肌功能明显减弱-Bischoff.Etal.AmJClinNutr2004;80:752-8N=4100人，71.4±7.9岁-0.8-0.7-0.6-0.5-0.4-0.3-0.2-0.108.7-43.443.7-56.756.9-69.469.6-85.986.1-400.18步行走测试作为参考血25(OH)D水平（nmol/L）*P0.001,****维生素D缺乏和跌倒、骨折的风险维生素D缺乏↓血钙肌无力↑PTH↑跌倒的风险↑骨吸收↑骨折的风险主要内容骨质疏松症流行病学新指南与06版指南差异--骨质疏松危险因素及风险评估骨质疏松诊断骨质疏松预防和治疗骨质疏松诊断流程1、脆性骨折2、基于骨密度的诊断标准：--T值--Z值3、实验室检查项目：--一般项目：血尿常规、肝肾功能、钙、磷、碱性磷酸酶，血清蛋白电泳--酌情增加项目：血沉、25OHD、1,25-(OH)D,PTH等4、骨转换生化标志物骨质疏松诊断主要内容骨质疏松症流行病学新指南与06版指南差异--骨质疏松危险因素及风险评估骨质疏松鉴别诊断骨质疏松预防和治疗骨质疏松预防和治疗策略基础措施药物干预康复治疗基础措施是重要的，不可缺少的。基础措施的使用范围包括：-骨质疏松症初级预防和二级预防-骨质疏松症药物治疗和康复治疗期间骨质疏松预防和治疗初级预防二级预防骨折定义：尚无骨质疏松单有骨质疏松正危险因素者目的：防止或延缓其进展避免发生第一次骨折定义：已有骨质疏松症，T值=-2.5，或已发生过脆性骨折目的：避免发生再次骨折基础措施•调整生活方式•骨健康基本补充剂–钙剂：成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙），绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。–维生素D：•成年人推荐剂量为200IU/天；老年人因缺乏日照及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400-800IU/天；用于治疗骨质疏松时，剂量可以800-1200IU。•老年人宜选用活性维生素D，剂量为0.25-0.5ug/天。•维生素D还可与其他药物联合使用。骨质疏松药物治疗具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：-骨质疏松症患者（骨密度：T≤-2.5）无论是否有过骨折-骨量低下患者（骨密度：-2.5＜T值≤-1.0）并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：-已发生过脆性骨折-OSTA筛查为“高风险”-FRAX工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%骨质疏松治疗药物抑制骨吸收药物促进骨形成药物多重作用药物其它双膦酸盐甲状旁腺激素活性维生素D及其类似物维生素K2降钙素锶盐植物雌激素雌激素中药SERMs活性维生素Ｄ罗盖全提高骨密度、防止骨折、预防跌倒罗盖全与药物联用效果1,25（OH)2D3是维生素D代谢中对骨和钙代谢最具有生物学作用的产物，故称为活性维生素D罗盖全®1,25(OH)2D3普通维生素D活性维生素D31,25(OH)2D31α(OH)D3活性维生素D31,25(OH)2D3活性维生素D325羟化酶1α羟化酶25羟化酶罗盖全®无须肝、肾羟化激活，是活性最高的维生素D3罗盖全提高骨密度、防止骨折、预防跌倒罗盖全与药物联用效果单药治疗原发性骨质疏松—增加骨密度罗盖全能显著增加股骨颈及腰椎的骨密度SairanenSetal.CalcifTissueInt2000;67:122-127罗盖全组0.25μgBidpo-2-101234对照组股骨颈腰椎骨密度变化率%-1.6%P0.009P0.013%2.3%0.9%55名老年妇女，66岁，随机双盲对照，随访观察4年罗盖全可显著降低骨质疏松性骨折的发生率TilyardM.Wetal.NEngJMed,1992;326:357-362010203040骨折发生率%31.5%11%钙剂1000mg新发椎体骨折新发外周骨折53%69%罗盖全组0.25μgBidpo5.5%9.9%622例妇女，前瞻性多中心单盲研究，观察3年单药治疗原发性骨质疏松——预防骨质疏松性骨折罗盖全可明显降低骨质疏松性骨折的发生率GallagherJ.Cetal.JClinEndocrinolMetab2001Aug;86(8):3618-3628024681012罗盖全组安慰剂组骨折发生率%4.7%10.7%罗盖全组0.25μgBidpo安慰剂489名老年妇女，65－77岁，随机双盲对照，随访观察3年单药治疗原发性骨质疏松——预防骨质疏松性骨折罗盖全能显著降低老年骨质疏松患者的跌倒率GallagherJ.Cetal.JClinEndocrinolMetab2001Aug;86(8):3618-3628010203040506070平均每年跌倒发生率%27%43%安慰剂组罗盖全组0.25μgBidpo38％P=0.0015单药治疗原发性骨质疏松——降低跌倒罗盖全提高骨密度、防止骨折、预防跌倒罗盖全与其他药物联用效果指南－－联合用药钙剂与维生素D及其类似物作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议相同作用机制的药物同时应用骨吸收抑制剂及骨形成促进剂（如双膦酸盐及甲状旁腺激素）同时应用，不能取得加倍的疗效*P0.05钙+活性维生素D有效阻止骨质丢失何斌等.中山大学学报(医学科学版).2009,30(z1):193-195.****中老年骨量减少患者120例。随机分成对照组(n=60)和治疗组(n=60)．对照组每天口服钙剂,治疗组加服罗盖全0.25ug/天,连续治疗12个月。降钙素+活性维生素D更有效缓解骨痛罗盖全与密盖息联合应用，缓解骨痛疗效更显著疼痛分值杜平.实用临床医学.2006;7(9):60-61*P0.01*P0.05双膦酸盐+活性维生素D更有效增加骨密度偏瘫后继发废用性骨质疏松患者47例，给予骨化三醇（罗盖全）0.25μg/天+阿仑膦酸钠（福善美）70mg/周。BMD=骨密度，Barthel指数=日常生活能力的评分方****李松等.中国药业.2009,18(9):70-71.雌激素+活性维生素D更有效增加骨密度GallagherJ.Cetal.JClinEndocrinolMetab2001Aµg;86(8):3618疗效监测•每6-12月系统观察中轴骨骨密度，有助于评价药物疗效。•骨转换标记物可以在药物治疗后1-6月发生明显变化•良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗效新版指南意义•更强调筛查高风险人群，并及早诊断，及时治疗•明确提出了骨质疏松诊断流程，对临床指导意义很大，具有可操作性、实用性•新指南在旧指南的基础上更详细阐述了各类药物的应用和注意事项，特别增加了对每类药物安全性问题的关注，以及联合用药的问题。总结骨质疏松症发病率高，危害大推荐简易骨质疏松风险评估工具，识别高风险人群，尽早预防和治疗提出了适用于临床应用的骨质疏松症诊断流程骨质疏松症可以从基础措施、药物干预、康复治疗多方面治疗活性维生素D是抗骨质疏松治疗的基础用药，且与双磷酸盐或降钙素合用，疗效更佳