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临床不合理用药分析2012--2临床不合理用药分析•不合理用药是一个世界性的课题和难题,无论在发达国家还是发展中国家,都是严峻和普遍存在的问题,对治疗结局、药物不良反应/不良事件、增加微生物耐药和资源浪费都产生了严重后果。当今,公众对健康需求日益增长,对药物安全高度关注,临床医师和药师更应注意和防范不合理用药事件的发生,确保临床用药的安全和有效。临床不合理用药分析•临床不合理用药分析(1)•1.患者男性,54岁,诊断:混合痔。处方:【1】0.9%的氯化钠注射液250毫升,注射用克林霉素0.6克,静脉滴注,每天2次;【2】.0.5%甲硝唑注射液100毫升,静脉滴注,每天两次。•用药分析:克林霉素和甲硝唑均具有强大的抗厌氧菌作用,这两种药物联合使用,抗菌谱重叠,等于重复用药,其实使用一种就可以。临床不合理用药分析•2.患者女性,65岁,诊断:支气管炎。处方:【1】5%葡萄糖注射液250毫升,注射用阿奇霉素0.5克,静脉滴注,每天1次;【2】0.9%氯化钠注射液250毫升,注射用克林霉素0.6克,静脉滴注,每天两次。•用药分析:阿奇霉素与克林霉素同作用于细菌核糖体50s亚基,干扰细菌蛋白质合成。两药作用靶部位相同,因此不宜同用,用其一即可。临床不合理用药分析•3.患者男性,20岁,泌尿系感染。处方:【1】0.9%氯化钠注射液100毫升,注射用依诺沙星0.2克,静脉滴注,每天两次。•用药分析:依诺沙星、培氟沙星、氟罗沙星等氟喹诺酮类注射剂具酸碱两性,为大分子物质,用生理盐水等含氯离子的强电解质溶液稀释,因同离子效应而产生白色沉淀,故不宜合用。宜用5%或10%葡萄糖注射液100毫升稀释后溶解,稀释后缓慢滴注60分钟以上,滴完后续接其他含氯离子输液前用葡萄糖注射液冲洗,以免输液管内余液析出沉淀。临床不合理用药分析•临床不合理用药分析(2)•1.复方磺胺甲基异噁唑与维生素C•复方磺胺甲基异噁唑属于磺胺类药物,抗菌谱较广,对革兰阴性菌、革兰阳性菌及鼠疫杆菌等以及沙眼衣原体都有较强的作用。但是,磺胺类药的副作用不能忽视,特别是肾毒性,口服吸收后,经肾脏排泄,当过量服用时,该药在肾小管内可形成结晶,由于本品显弱酸性,在酸性尿中尤其容易形成。维生素C属酸性药物,服用后使尿液酸化,所以两药一起服用,就较容易造成复方磺胺甲基异噁唑在肾脏形成结晶,应该尽量避免将复方磺胺甲基异噁唑和维生素C合用。临床不合理用药分析•1.溶媒选择不当、配伍后理化性质改变•例1,患者,男,15岁,患有呼吸道严重感染,用5%的葡萄糖250ml+头孢哌酮钠2g静滴,出现皮疹、荨麻疹、瘙痒、发热等症状,立即停药。•分析:处方中头孢哌酮钠与葡萄糖注射液配伍静滴时,头孢哌酮钠在pH值<4时分解较快,效价降低。建议用生理盐水溶解后使用。临床不合理用药分析•2.药物本身性质不稳定•10%葡萄糖250ml+硝酸甘油10mg+10%氯化钾7.5ml+胰岛素4IU静滴,约10min后患者出现血压下降,70/40mmHg,立即停药。•分析:硝酸甘油本身性质不稳定,只能单独静滴,不能与其他药物混合。临床不合理用药分析•3.药理拮抗左旋多巴和维生素B6合用•由于维生素B6会增加外周多巴胺脱羧酶活性,加速左旋多巴在外周脱羧变为多巴胺,多巴胺不能通过血脑屏障,故不能发挥其抗震颤麻痹作用,因此二者不能合用。•4.毒性相加•庆大霉素等氨基糖甙类抗生素和速尿合用,可加重耳毒性反应,可致耳聋,还可使肾脏受损。临床不合理用药分析•临床不合理用药分析(4)•1配伍的不合理•1.1药理性拮抗•(1)雷尼替丁(或法替丁或奥美拉唑)+吗丁啉(或胃复安):雷尼替丁等主要抑制胃酸分泌,使溃疡面修复,其疗效与胃内滞留时间密切相关。而吗丁啉、胃复安均能促进胃肠蠕动,使雷尼替丁等在胃内停留时间缩短而降低生物利用度。•(2)阿司匹林+卡托普利:阿司匹林能抑制前列腺素的合成,可对抗卡托普利借助前列腺素释放而达到降压和激活血管紧张肽原酶的作用。临床不合理用药分析•1.2减少吸收,降低疗效•(1)质子泵抑制剂+铋剂:铋剂需在胃酸的作用下才能以铋盐的形式沉积于胃粘膜,保护溃疡面并发挥抗幽门螺旋杆菌的作用。质子泵抑制剂能阻断壁细胞微泌管膜上的质子泵,使H+排出细胞受阻。口服后迅速提高胃内pH值。两者合用,铋剂因失去酸性环境而不能发挥有效功能。•(2)雷尼替丁+硫糖铝:硫糖铝需在酸性条件下与胃粘膜的蛋白质结合形成保护膜,覆盖溃疡面。雷尼替丁抑制胃酸的分泌,使胃内pH值升高,从而破坏硫糖铝分解所需的酸性环境,减弱了硫糖铝的作用。临床不合理用药分析•(3)吗丁啉+地高辛:吗丁啉属胃肠动力药,能促进肠蠕动,使地高辛的吸收减少,药效下降。•(4)蒙脱石散+口服抗生素:思密达含天然双八面体蒙脱石微粒,能覆盖胃肠道粘膜,增强粘膜屏障,清除致病菌及毒素,扶植肠道正常菌群,减少肠道敏感性等作用。同服抗生素,可被思密达吸附随粪便排出体外,而且思密达在肠道形成保护膜,使抗生素不能发挥有效作用。•(5)氧氟沙星+钙尔奇D:两者合用,氧氟沙星可与钙离子形成一种不溶性络合物,使钙片失去作用,同时也降低了氧氟沙星的抗菌效力。临床不合理用药分析•(6)维生素E+钙尔奇D:维生素E分子结构中的羟基能与钙离子络合,从而影响维生素E的吸收而降低疗效。•1.3降低疗效,加重副作用•(1)胺碘酮+美托洛尔:胺碘酮为延长动作电位药,对窦房结及房室传导系统有明显抑制作用。美托洛尔为β-受体阻滞剂,能减慢心率,降低心肌收缩力与输出量,作用于窦房结,使其自律性降低,房室传导减慢。两药合用,作用相加,可加重窦性心动过缓及房室传导阻滞。•(2)普罗帕桐+美托洛尔:普罗帕酮作用于心肌细胞,有膜稳定作用及竞争性β-受体阻断作用,延缓心电传导,用于室性、室上性早搏及心动过速。美托洛尔是一种对心脏有高度选择性β-受体阻断剂,同样适用于上述症状,二者合用易产生协同作用,出现心动过缓房室传导阻滞。临床不合理用药分析•(3)地高辛+速尿:地高辛为强心苷药,临床用于治疗心力衰竭,速尿为强效排钾排钠药,可造成体内血钾离子下降,使地高辛对心肌的应激性上升,引起地高辛中毒。•(4)地高辛+硝苯地平:硝苯地平为钙离子拮抗剂,能改变肾小管对地高辛的分泌及重吸收,使地高辛血药浓度增加24%~45%,易引起心律失常。•(5)卡托普利+螺内酯:卡托普利是血管紧张素转换酶抑制剂,能减少醛固酮的生成,增高血清钾。螺内酯为利尿药,作用于肾脏远曲小管,受体与醛固酮竞争,抑制钠泵,使钠钾交换减少,钾的排泄减少,当二药合用时,血清钾就会明显升高而导致钾中毒。临床不合理用药分析•(6)阿司匹林+格列本脲:阿司匹林与格列本脲竞争血浆蛋白结合部位,使格列本脲游离浓度增加,易发生低血糖。•(7)别嘌呤醇+氨茶碱:别嘌呤醇化学结构类似黄嘌呤,能抑制黄嘌呤氧化酶及次嘌呤氧化酶,使尿酸合成减少,减少尿酸盐在骨关节及肾脏沉着,用于痛风治疗。但黄嘌呤氧化酶又是催化氨茶碱中间代谢物的功能酶,该酶被别嘌呤醇抑制后,使氨茶碱清除率降低,从而引起氨茶碱中毒,导致引起恶心、呕吐、心悸等不良反应发生。临床不合理用药分析•1.4同类药物联用或重复用药,毒副作用增加或造成浪费•(1)青霉素钠+头孢曲松钠:它们都是β-内酰胺类药,作用机制相同,可因竞争共同的靶位而产生拮抗,甚至诱导耐药菌株产生,不但其治疗效果起不到相加作用,而且增加了毒性,同时,同类药间存在交叉耐药性。•(2)维拉帕米+尼莫地平+硝苯地平:三者均为钙离子拮抗剂,同服后会出现明显心悸、头痛、血压过低等不良反应。•(3)福辛普利钠+贝那普利:两药均为血管紧张素转换酶抑制剂,用于治疗高血压,并用不良反应头晕、咳嗽加重。临床不合理用药分析•(4)胃复安+吗丁啉:两药同属多巴胺受体拮抗剂作用基本相似,属胃动力药,两药同时服用,锥体外系副作用易发生。•(5)糖适平+优降糖、达美康+参氏降糖颗粒(含优降糖)、优降糖+消渴丸:同属磺酰脲类降糖药,合用易发生低血糖危险。临床不合理用药分析•2药物用法不合理•2.1剂型使用不合理•(1)双氯芬酸钠缓释胶囊10mg×10#,每次1片,3次/d:双氯芬酸钠缓释胶囊为缓解制剂,通过缓慢释放药物达到长效目的。1片/d即可达到有效血药浓度,又不易发生蓄积中毒。根据药动学原理,药物剂量增加,并不能使药物作用强度相应增加,只能增加毒副作用。•(2)奥美拉唑肠溶片20mg×7#,每次半片,Qd:包肠溶衣的目的:一是遮盖不良气味,二是避免药物被胃液或其他消化液破坏,三是减少胃刺激,故肠溶衣片不能倒出分开服。•(3)口服庆大霉素注射液:消化液的pH值及存在消化液的酶会破坏药物或使药物活性降低,食物也会影响药物的作用。临床不合理用药分析•2.2用药剂量不准确,给药剂量不足或剂量偏大•(1)多西环素0.1g,3次/d:多西环素的半衰期为12~24h,只需每日给药1~2次,就可达到有效治疗浓度,若给药次数过多,则血中药物浓度过高,毒副作用相应增加,如对胃刺激增大,引起恶心、呕吐,严重者可引起胃出血。•(2)给药间隔时间不合理青霉素注射液每天1次给药:青霉素类抗生素属时间依赖性抗生素,其抗菌作用的发挥依赖于体内血药浓度较长时间维持在最低抑制菌浓度以上。而该药的血浆清除半衰期较短,用药3~4h后90%已排泄,达不到有效血药浓度,每天须多次用药,才能维持所需的杀菌浓度。临床不合理用药分析•4滥用药物•4.1诊断为病毒性感冒许多医生习惯用病毒唑与大剂量青霉素G或头孢菌素合用。现在认为治疗病毒感染应以抗病毒药物为主,不宜使用抗生素。此时使用抗生素不仅是一种浪费,而且可引起不良反应,促使细菌产生耐药性,增加合并症,延长病程。•5值得商榷的几个问题•5.1眼药滴眼是眼科最常用的局部给药方式,而如何降低其转移率,提高生物利用度一直是人们不断研究的课题。眼科医生用药普遍使用每日2~4次滴眼的方法。眼药液在结膜囊液体内浓度下降50%的时间为2分钟,下降速度是很快的。如何延长药物在结膜囊内的有效浓度,专家建议:宜采用合适浓度眼药点眼,增加点眼次数,其眼内药物浓度及作用时间均较稳定。同时,点眼同时眼睛闭合使瞬目停止,减慢泪液分泌和排出量,可使药液转移率降低,延长药物在眼部停留时间,从而提高组织可得性以提高疗效。如果用多种单方制剂联用滴眼时,建议中间要间隔5~10分钟,以保障疾病治疗。临床不合理用药分析•临床不合理用药分析(6)•1重复用药•同一张处方开同一类的抗生素,如克拉霉素片和红霉素肠溶微丸胶囊;或开具相同成分的药,尤其是抗感冒药,对22种市售抗感冒药的成分统计,其中86.3%的品种含有对乙酰氨基酚,如同一张处方开具有含对乙酰氨基酚的儿童百服宁口服液和小儿氨酚黄那敏颗粒等。•2用药指征不明确•甲癣患者口服头孢克肟片。引起癣病的致病真菌主要为浅部真菌,而头孢克肟对部分革兰阳性及阴性菌具有抗菌活性,对真菌无抗菌活性。临床不合理用药分析•3用相互拮抗作用药•氨茶碱针与左氧氟沙星合用(左氧氟沙星对茶碱类药物体内代谢有影响,可使茶碱血药浓度升高,引起中毒);氨茶碱联用克林霉素(克林霉素与氨茶碱存在配伍禁忌);克林霉素与阿奇霉素合用(氯霉素或红霉素在靶位上均可置换克林霉素,或阻抑克林霉素与细菌核糖体50s亚基结合),克林霉素与红霉素具拮抗作用。•4用不良反应药•克林霉素针和丁胺卡那针合用(两者均有神经肌肉阻滞作用,合用可增强神经肌肉阻滞的作用)。临床不合理用药分析•5用法用量不当•(1)抗生素单次剂量偏大,给药间隔不恰当。例如:头孢呋辛针5.0g,静脉滴注,1次/d(说明书上明确规定一般感染成人1次0.75~1.5g,每8h给药1次,5~10d为1个疗程;中度感染一次2g、2.25g,每8h给药1次;重症感染或细菌性脑膜炎1次2g、2.25g或2.5g,每6h给药1次。);克林霉素1.2g,静脉滴注,1次/d(说明书规定中度感染0.6~1.2g/d,分2、3、4等剂量,每12、8、6h1次;严重感染1.2~2.7g/d,分2、3、4等剂量,每12、8、6h1次)临床不合理用药分析•临床不合理用药分析(7)•一、用药不对
本文标题:临床不合理用药分
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