临床药师参与肾内科药物治疗的实践和体会

临床药师参与肾内科药物治疗的实践和体会刘心慧﹡(江苏大学附属医院，江苏镇江212001)摘要：目的：探讨临床药师在药物治疗中的作用。方法：选取肾内科临床药师协助医师治疗的典型案例4例。结果：药师参与药物治疗，能提高医疗质量。结论：临床药师将药学与医学知识融合能促进临床合理用药。关键词：临床药师；肾内科；药物治疗2002年１月卫生部与国家中医药管理局联合制定并发布《医疗机构药事管理暂行规定》，明确规定“医院药学部门必须从传统的药品供应模式向以病人为中心的药学技术服务模式转变”。该规定要求药学部门建立以“病人为中心的药学管理模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，逐步建立临床药师制”[1]。自2006年起，我院临床药师坚持参与临床查房、会诊、疑难病例讨论，为医生提供合理的药学建议。现结合我院肾内科临床药师参与药物治疗的典型案例来探讨临床药师在药物治疗方面的作用。1协助医生，正确选用抗菌药物患者，男，44岁，因“维持腹透5月，腹透液混浊三天入院”。查体：T36.8℃P：93次/minR：21次/minBP：145/85mmHg，腹部有压痛，无反跳痛，无肌紧张，双下肢水肿。腹水常规：混浊，比重1.018，李凡他试验阳性，有核细胞数6600×106/L。诊断：腹膜透析相关性腹膜炎。取腹水和隧道口分泌物培养、鉴定和药敏，并经验予头孢唑林1.0g，头孢他啶1.5g加入每晚10点腹透液腹腔灌注，一日一次。两日后培养结果为表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌，医嘱停用头孢他啶，加用左氧氟沙星注射液0.2givgttqd。经治疗后患者腹痛并未减轻，隧道口仍有大量分泌物。临床药师查房审查药敏检验单时发现：两种葡萄球菌药敏提示均为“青霉素耐药、苯唑西林耐药，β－内酰胺酶阳性”，而葡萄球菌耐苯唑西林，属耐甲氧西林菌株（MRS），对所有β－内酰胺类抗生素均耐药，治疗首选万古霉素等糖肽类[2]。万古霉素在有腹膜炎时能经腹腔很好的吸收[3]，当换入新腹透液时，药物会重新从血液进入腹腔；由于患者肾功能不全，万古霉素半衰期会延长，而腹膜透析不能清除万古霉素[4]。因此建议选用万古霉素15-30mg/kg，单剂腹腔灌注一次，四日后测定血药浓度，根据血药浓度的结果制定个体化给药方案。医生经综合考虑，当日单剂使用万古霉素1.5g加入晚10点腹透液腹腔灌注，留腹10小时。四日后测万古霉素血药浓度为12.26ug/ml，由于万古霉素血药谷浓度10ug/ml为中毒浓度[5]，因此根椐该测定结果定为每五日给药一次，每次1.5g加入晚10点腹透液腹腔灌注。经治疗后患者腹透液变清亮，隧道口干燥，无分泌物，无腹痛。万古霉素共使用4次，复查腹水常规：透明，比重1.018、李凡他试验阴性、有核细胞数20×106/L；腹水培养：无细菌生长。患者出院，无不良反应发生。抗菌药物选用应根据病原菌种类及药敏结果而定，临床药师不但要掌握各种抗菌药物的特性，药代动力学，还要有正确分析药敏单的能力，这样才能将抗菌药物最突出的特性用于临床，为特殊人群设计个体化给药方案，让患者及时得到安全、有效的治疗。2关注药物的不良反应，出现不良反应及时提醒医生患者，女，45岁，因“维持腹透一年，乏力、纳差一月入院”，既往有SLE病史。查体：T36.6℃P：87次/minR：20次/minBP：123/85mmHg，贫血貌，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；腹透液黄染，无浮肿、恶心、呕吐，腹泻、腹痛，无盗汗、关节疼痛、骨痛。血常规：WBC4.1×109/L，N54.4%，HB112g/L，PLT77×109/L；便常规正常；正常心电图；肝功能：ALT232U/L，AST152U/L，TB35.6µmol/L，DB20.2µmol/L，IB15.4umol/L。诊断：肝功能异常原因待查。医嘱给予异甘草酸镁静脉滴注，水飞蓟宾口服降酶、保肝对症治疗，并完善各项检查，明确转氨酶升高病因。经检查，患者免疫球蛋白、补体均正常，临床表现未见狼疮活动的表现，可以排除自身免疫性肝炎；另外甲肝、丙肝、丁肝、戊肝抗体均阴性，乙肝表面抗体阳性，其余均阴性，可排除病毒性肝炎引起的损害；肿瘤标记物AFP、CEA、CA-199、CA-125、CA-50等均在正常范围内；腹部CT平扫+增强示胆囊炎、胆结石、双肾萎缩，其余未见异常；肝胆脾超声示胆囊壁增厚，胆囊小结石，因此可排除肿瘤。经降酶、保肝对症治疗10日后复查肝功能：ALT84U/L，AST59U/L，TB18.6µmol/L，DB9.0µmol/L，IB9.6µmol/L。患者既往肝功能无异常项，此次肝功能异常原因不明。临床药师查阅病例时发现患者在腹透液黄染前因感冒曾自行服用过感冒药，遂询问患者服用何感冒药？患者回答服用“速效伤风胶囊2粒，一日三次和VC银翘片2粒，一日三次，共一周左右”。临床药师查阅说明书发现这两种感冒药中均含有“对乙酰氨基酚”，速效伤风胶囊中含250mg/粒，VC银翘片中含105mg/粒。两药同服“对乙酰氨基酚”日剂量增加，而“对乙酰氨基酚”在肝脏代谢，中间代谢产物对肝脏有毒性作用，会引起血清转氨酶和胆红素升高[6]，此次肝功能异常应是“对乙酰氨基酚”引起。医生结合各项检查和患者临床表现，诊断为药物性肝炎，并嘱患者以后谨慎服用含“对乙酰氨基酚”的药物。许多同一用途的复方制剂中会含有同一种成份，同时使用会导致某些药物剂量增加，发生不良反应。而医生常常会忽略药物不良反应造成的器官组织损伤。因此临床药师要熟悉药品说明书，对可能发生的ADR，及时提醒医生，早日明确诊断。3熟悉药物的相互作用，及时更改治疗方案患者，男，55岁，因“腹膜透析腹膜炎入院”，查体：T36.7℃P：82次/minR：18次/minBP：117/73mmHg。既往使用硝苯地平缓缓片10mgbidpo,美托洛尔25mgqdpo可乐定150ugtidpo控制血压，血压平稳。患者近三个月腹膜炎发作三次，腹透液培养均为耐甲氧西林的表皮葡萄球菌（MRSE），具有拔除腹膜透析管指征，但由于经济问题，患者拒绝拔除腹膜透析管。医生根据药敏和血药浓度监测结果予万古霉素1.5克，腹腔灌注每6日一次。经抗感染治疗两周后，症状稍改善，但仍有腹部压痛，提示治疗效果欠佳，根据药敏加用利福平0.45gqdpo。两天后患者血压升高，波动在202/132mmHg~170/110mmHg之间，增加硝苯地平缓释片为10mgtidpo，血压波动在190/126mmHg~163/103mmHg之间，加服米诺地尔2.5mgqd，血压波动在186/120mmHg~161/102mmHg之间，继续增加米诺地尔剂量至5mgqd，血压波动在164/119mmHg~159/99mmHg之间。医生不知是何原因导致患者血压升高。临床药师查房时分析：硝苯地平、美托洛尔经肝脏细胞色素P450酶代谢成无活性代谢产物后而排泄，利福平为肝药酶强效诱导剂，增强了硝苯地平、美托洛尔的代谢，使其血药浓度下降，疗效降低[7]；米诺地尔也是在肝脏代谢失活，虽无明确记载与利福平的相互作用，但不排除利福平会诱导其代谢，使其疗效下降，建议停用利福平。医生当日停用利福平，余治疗不变，第二日测血压126/67mmHg，监测血压，并重新调整降压药的剂量，一周后患者使用原降压方案，血压控制平稳。医生对药物疗效和适应症的熟练程度有时超过药师，但对药物的相互作用了解比较少。因此临床药师要有扎实的药学理论知识，熟悉药品所有的相关知识，为临床提供准确、及时的建议[8]。4培养临床思维，综合考虑患者，男，57岁，因“维持血透四年，胸主动脉夹层动脉瘤入院”，查体：T36.6℃P：100次/minR：21次/minBP：196/100mmHg。使用乌拉地尔、硝酸甘油控制血压，行“胸主动脉带膜支架置入术”。患者术后第一天开始发热，体温在38.3-39.5℃之间，先后使用美罗培南、美洛西林/舒巴坦抗感染治疗均无效，血培养三次均示无细菌生长，中途停用抗菌药物三天，但体温未下降，药物热已排除。由于患者一周三次血透，为方便治疗转入肾内科。转入肾内科时T：38.5℃，双肺呼吸音稍粗，未及明显干湿罗音，腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾未及，双下肢不肿。全胸片未提示肺部感染；血常规：WBC7.2×109/L，N90.6%；PCT：0.25-0.5ng/ml；CRP：89.7mg/L。医生综合各项检查，认为患者现感染存在，由于患者术后曾使用广谱抗菌药“美罗培南”，考虑真菌感染引起的发热，决定使用伏立康唑。临床药师认为患者原体温正常，术后由于发热而使用美罗培南，仅使用3天，真菌感染可能性较小。患者有I类切口手术史，清洁手术切口最常见为葡萄球菌等G+菌引起的感染[9]，而患者术前是住在ICU，ICU的细菌普通呈高度耐药，葡萄球菌大多为甲氧西林耐药（MRS）株[10]，美罗培南、美洛西林/舒巴坦对MRS无效。结合病史，该患者MRS的可能性较大，建议先使用万古霉素或利奈唑胺治疗三日，观察体温变化。医生未采纳临床药师的意见，使用伏立康唑抗感染治疗，并再次进行血培养。伏立康唑治疗三日后体温未有下降趋势，血培养：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA），万古霉素和利奈唑胺敏感。医嘱使用利奈唑胺0.6givgttq12h，患者体温遂渐下降，五日后体温正常，共使用14日。复查血常规示WBC3.9×109/L，N62.4%；PCT：0.25ng/ml；CRP：42.1mg/L。该患者后并发肺部感染，痰培养为泛耐药鲍曼不动杆菌，转省级医院治疗。药师除需要掌握药学知识外，还应充分利用业余时间，阅读各类医学著作和文献，丰富自已的临床知识，培养临床思维，遇到问题综合考虑，为医护人员提供专业化用药建议。5体会由于我国临床药学尚处在初始阶段，没有统一的模式，各位临床药师要自己摸索，寻找临床切入点。临床药师给医生提供的合理用药建议，医生采纳后会用于治疗患者，直接影响医疗质量，因此对临床药师就有更高的要求。每一位临床药师需要熟练的掌握药品说明书，不但要熟悉药品的药理作用、作用机制、用法用量，而且还要熟悉药品的药代动力学、不良反应、应用中的注意事项以及药物的相互作用。另外还要利用业余时间阅读各种著作和文献，学习医学、药学等基础理论，虚心的向医生学习临床思维。临床药师需要培养良好的沟通能力和人际关系，遇到不合理用药，不要一味的批评指责，应采用适当的途径和方法给医生分析不合理原因，并提供正确的药物和合理的用法用量。这样医生才能接受我们，遇到药物治疗上的问题会主动向我们咨询，和我们共同探讨，给不同的患者制定个体化给药方案，提高医疗质量。让我们共同努力，使临床药学向更高、更深的方向健康发展。参考文献[1]朱立勤，娄建石．临床药师工作方法和工作模式探讨[J]．中国药房，2008，19（34）：2717．[2]张永信主编．抗菌药物临床合理应用手册[M]．上海：上海科技教育出版社，2005：10．[3]梁慧芬主编．MIMS中国药品手册年刊[J]．第12版．香港：CMPMedicacaPacificLtd，2008/2009：745．[4]国家药典委员会编．中华人民共和国药典·临床用药须知[S]．北京：人民卫生出版社，2005：546．[5]许景峰，黄祥主编．实用临床药学[M]．北京：人民军医出版社，2008：155．[6]陈灏珠．实用内科学[M]．第12版．北京：人民卫生出版社，2005：2002．[7]四川美康软件研究开发中心编．药物临床信息参考[M]．成都：四川出版社，2008：343．[8]陈群．我院开展临床药学工作的实践与体会[J]．中国药房，2009，20（35）：2797．[9]孙言才，史天陆，姜玲，等．104例清洁手术围手术期预防使用抗菌药物的合理性评价[J]．中国医院药学杂志，2009，29（13）：1129．[10]董海燕，董亚琳．重症监护室多重耐药菌感染的临床药学监护[J]．中国医院药学杂志，2009，29（7）：586．刘心慧：主管药师。研究方向：临床药学。电话：[phone]，手机：[phone];E－mail：xinhuiliu200