临床药师在药物治疗中的作用和地位

1临床药师在药物治疗中的作用和地位费平霞，文友民，党宏万（宁夏医科大学附属医院药剂科，宁夏银川750004）【摘要】目的：通过总结我院临床药师开展药学服务的经验，探讨临床药师参与临床合理用药的工作模式。方法：结合临床药师的工作方法和具体实例，分析临床药师在药物治疗中所发挥的作用。结果：临床药师在促进抗菌药物合理使用、提供用药咨询、避免药物相互作用、推行个体化治疗、减少药物不良反应、提高患者用药依从性等方面的作用已被医、护、患所认可。结论：提升临床药师参与临床合理用药的作用和地位，临床药师自身素质的提高势在必行。【关键词】临床药师；药学服务；工作模式；作用和地位随着医疗卫生领域改革的不断推进，医院药学工作正由以药品为中心，保障供应为主要任务，逐步转向以病人为中心，确保安全、有效、经济、适当用药为主要任务[1]。这种转变促使我们重视临床药学工作的开展，希望药师在促进合理用药方面能够承担起应有的责任和使命。我院的临床药师从2005年3月开始走入病房，与医护人员合作，开展药学服务，到现在已建立起较为完善的药学服务体系，先后培养了5名专职临床药师，并于2007年10月被卫生部批准为“临床药师制试点工作单位”。现结合我院的工作模式，介绍临床药师开展药学服务的工作情况。1临床药师工作模式我院5名临床药师分别深入消化内科、中医科、内分泌科、骨科、心血管内科开展专职的药学服务。工作程序是：临床药师每周在相关临床科室工作4天，并书写工作日志。上午参加临床早交班，熟悉新入院患者及危重患者的病情和用药情况。参与医疗查房，了解所在医疗小组患者的疾病转归情况,并解答查房过程中医师提出的用药问题。将用药情况复杂、疗效欠佳以及特殊患者的床号、病历号记录下来,作为药学监护重点服务对象。查房结束后，与医疗小组成员讨论存在药物治疗矛盾患者的药物治疗方案。下午阅读病历及实验室和其他相关检查结果；分析用药医嘱，重点关注药物相互作用、配伍禁忌、用法用量、不良反应等。发现潜在或实际存在的用药问题及时与主管医生沟通，并提出建议。对新入院的患者进行用药教育，对重点监护患者进行药学查房。与患者直接沟通,了解患者是否正确服药、有无药物不良反应发生以及治疗效果等。建立患者药历,全2程跟踪、分析住院期间药物治疗情况。出院时给予患者用药指导。按照卫生部的要求，我院制定了临床药师制实施方案、临床药师职责、临床药师工作制度等22种文件和9种工作用表，规范了临床药师的工作。2临床药师在药物治疗中的作用与地位临床药师参与临床药物治疗，可建立医、药、护之间互补合作的良性临床用药监督与制约机制，维护患者合理用药的权益，减少药品不良反应，避免药源性疾病。从而提高医疗安全用药水平，提升医院的管理和核心竞争力。2.1促进抗菌药物的合理使用抗菌药物在临床的使用较为普遍，其合理应用是医生的薄弱环节。卫生部发布的《抗菌药物临床应用指导原则》和38号文件使我们有据可循。由此抗菌药物也成为临床药师进入临床的最佳切入点。2.1.1预防性抗菌药物的给药时机以前骨科抗菌药物使用很不规范，经常是患者一入院就使用或术后才使用抗菌药物。临床药师进入骨科后，改变了医生的用药习惯。对于Ⅰ类切口清洁手术需要预防性使用抗菌药物的患者，通常是在手术麻醉诱导开始时给予首次剂量。2.1.2预防性抗菌药物的选择外科医生最担心的是术后感染，同样骨科医生以前经常选用级别较高的广谱抗菌药物作为预防用药，临床药师通过科室晨会上的讲解和药物知识讲座，打消了医生的顾虑，按照《抗菌药物临床应用指导原则》选用抗菌药物，且实践证明未发生术后感染。例如一患者男性，31岁，主因“腰痛伴左下肢疼痛、麻木二年，加重一月”收住，拟在全麻下行“L5-S1椎间盘髓核摘除术”，术前拟给予“生理盐水100ml+头孢哌酮他唑巴坦2.0g，ivd,麻醉诱导时”。临床药师分析：在骨科术中、术后易感的细菌大多数是葡萄球菌属（主要为：金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌），考虑到该手术是骨科应用人工植入物的清洁手术，有预防性应用抗菌药物指征。根据《抗菌药物临床应用指导原则》：骨科Ⅰ类切口手术，预防性用药应选择第一、二代头孢菌素。而头孢哌酮他唑巴坦是第三代头孢+酶抑制剂，为超广谱抗生素，主要对G-杆菌包括铜绿假单胞菌等敏感细菌具有良好抗菌活性，对G+球菌作用较第一、二代头孢菌素差，不宜作为该手术的预防用药。建议医生更换抗生素为：生理盐水100ml+头孢硫脒2.0g，ivd,麻醉诱导时。医生采纳了建议，患者术后恢复良好。2.1.3治疗性抗菌药物的选择例如一位女性患者，72岁，主因“皮肤、巩膜黄染10余天，发热3天”入院，血生化示：TBIL123.4umol/L,IBIL56.7umol/L,DBIL66.7umol/L,GGT883IU/L,ALP493IU/L。血常规示：WBC8.89×109/L，NEUT76.9%，初步诊断：梗阻性黄疸原因待查：1、胆囊结石？2、占位性病变？。患者自诉对3先锋类、氨苄青霉素过敏。医生给予甲磺酸帕珠沙星、依替米星二联抗感染治疗。临床药师翻阅病历时发现并分析：胆道感染应选择对革兰阴性肠道杆菌有较强活性的广谱抗生素，对重度感染还应覆盖绿脓杆菌和厌氧菌，这时往往需要联合用药。在此基础上，首选能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的抗菌药物。氨基糖苷类的胆汁浓度低于其血清浓度，不是治疗胆道感染的理想抗生素[2]。而且该患者有头孢类药物过敏史。因此建议将依替米星更换为奥硝唑。医生未予采纳，3天后患者仍有弛张热，体温最高达39.6℃。临床药师再次建议，医生随更换了抗生素，患者体温渐至正常，一周后转外科手术治疗。2.2为医、护、患提供用药咨询例如一患者女性，31岁，主因“间断发热3个月”入院。诊断为：1.结核性胸膜炎；2.结核性腹膜炎。给予口服异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，肌注链霉素抗结核治疗。2天后患者出现恶心、呕吐、食欲不佳，且症状逐渐加重，对症处理后仍不缓解。8天后复查肝功:ALT104IU/L,AST375IU/L。随立即停用抗结核药,予以保肝治疗。医生咨询临床药师下一步该如何选择抗结核药物？临床药师分析：抗结核药物中容易引起肝功能损害的是利福平或吡嗪酰胺,发生肝损害时应选择对肝功能损害小的抗结核药物如异烟肼、链霉素、乙胺丁醇、利褔喷汀、左氧氟沙星等[3]重新组合化疗方案。因此建议待患者肝功基本恢复后，调整抗结核方案为：异烟肼0.2g，1/日，口服；利福喷汀0.6g，2/周，口服；链霉素0.75g,1/日，肌注，并注意监测肝功变化。医生欣然采纳意见，患者后续治疗顺利。2.3避免潜在的药物相互作用例如某男性患者，54岁，主因“反复胸闷3年，加重伴胸痛12天”入院，诊断为：冠心病陈旧性下壁、正后壁心梗，不稳定型心绞痛。入院后给予口服硫酸氢氯吡格雷75mg，qd。现欲行PCI术，为预防应激性溃疡出血，医生拟给予静滴奥美拉唑。临床药师分析：氯吡格雷主要通过CYP450同工酶CYP2C19代谢而发挥抗血小板聚集作用，但奥美拉唑对此酶的抑制作用强，可能使氯吡格雷的作用减弱，增加心血管不良事件发生率。因此建议口服雷尼替丁，价格低且较为安全。医生更改了医嘱并将临床药师建议写入病历中。2.4进行治疗药物监测，推行个体化治疗例如某患儿，女，9岁，癫痫，口服卡马西平200mg，bid。测谷浓度为9.25ug/ml,峰浓度12.15ug/ml，无明显不良反应。临床药师分析：卡马西平治疗浓度范围4-10ug/ml，该患儿的谷值接近最大耐受浓度，峰浓度已达到中毒浓度，虽无不良反应，但仍建议将剂量减少100mg左右，避免长期大量使用带来的危害，同时做肝功检查。意见被医生采纳。2.5宣传合理用药，减少药物不良反应针对临床上遇到的常见用药问题,临床药师定期开展医护人员的药学知识讲座,宣传合理用药。例如，中医科以前经常4发生药物不良反应，临床药师通过对该科中药注射剂处方的分析及对护士操作过程的观察发现：中药注射剂普遍存在超剂量使用、溶媒选用不正确、滴注速度过快等问题。于是临床药师积极与医生、护士沟通，并在该科开展了“中药注射剂的不良反应和使用注意事项”等知识讲座，经过一段时间努力，中医科的中药注射剂不良反应发生率大幅度下降。2.6进行患者用药教育，提高其依从性例如糖尿病是一种终身疾病，其治疗效果很大程度上依赖于患者的依从性，而且掌握药疗知识越多的患者，其依从性越好。因此，糖尿病患者的用药教育显得尤为重要。内分泌科临床药师针对这一特点，经常将该科的糖尿病患者召集在一起，进行“使用口服降糖药应注意的问题”、“怎样正确使用胰岛素”等用药教育。取得了患者的信任。总而言之，在院领导的大力支持和临床医生、护士的配合以及临床药师自身的努力下，临床药师参与临床药物治疗逐渐被医、护、患所认可，而且初显其在临床合理用药中的重要性，提高了药师专业水平和工作地位。3不足当然，目前我国临床药师的地位及其作用的发挥与发达国家相比、与客观需求相比均差距甚远,其原因是多方面的。首先，“重医轻药”的思想在我国根深蒂固，医疗机构药师的法律地位模糊。其次，在现有状况下，扩大临床药师职责范围的投入和产出不成正比，医院缺乏改变药师现有工作模式的动力。最后，临床药师自身的能力与水平尚不能满足客观需求。临床药师在受教育程度、受教育内容、对药物和疾病相关知识的综合掌握程度、参与合理用药的经历与经验等多方面,与医师相比还存在较大差距。地位和作用是相辅相成又相互制约的。有为才有位、有位更有为。发挥作用才可能有地位,有了地位才能更好地发挥作用[4]。提升我国临床药师作用与地位的重中之重,是临床药师最大限度地发挥自身潜能,朝着促进和提高合理用药水平的方向坚持走下去,不断提高自身业务能力和药学服务水平。参考文献：[1]郑英丽.临床药学新模式与安全用药[J].医院管理论坛,2005,6(104):62～64.[2]《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅷ[J].中华外科杂志,2004,42(2):117～118.[3]穆丽平,王菊红,陶秀菊.抗结核药致肝损害165例临床分析[J].临床肺科杂5志，2008，13（6）：786.[4]孙利华,黄泰康.对提高我国医院药师作用与地位的思考[J].中国药房，2006，17(23):1764～1767.[作者简介]费平霞，女，学士，主管药师，电话：[phone]，E-mail：[e-mail]