理赔调查体系

1建立专业、高效、完善的调查体系•理赔专业调查体系•理赔调查KPI指标•理赔调查主管日常管理•查勘费管理报告人：陈秉玺2服务品牌首先要明白的问题对金融服务企业来说服务与品牌是企业的生命线*良好的职业意识与修养业务员、客户、关系人*大局意识70%左右案件需要及时处理*协调意识处理好专业与行政关系*规范运作牌每道程序严谨规范、非轻率，钱交得放心*公开、开放、公平牌合同、条款摆出来，谁来都一样*专业牌通过不同渠道把信息传递出去，专业理赔、专业调查，产生威慑效应3不良心态与矫正不良心态*费了九牛二虎之力案子破了，人情欠了很多…*我与人家一样，却要顶风冒雪，经常遇到…*案子破了，却因各种各样关系，又…*案件诉讼了，证据不扎实，被抱怨，还不如…*评聘时受到不公正待遇，还不如转了…*证据拿到了，还不如想办法消化了…矫正*辛苦是辛苦了，但不要天天盯着电脑…*心理满足了…*非常重要的职业，永远不会被机器…*好的心情是任何东西替代不了的4理赔调查人员的修养与精神•诚挚善良、公正无私、豁达大度即真诚、老实、坦率、求实，不计较个人得失，不追求个人名利不徇私舞弊，宽阔的胸怀•热情、冷静、自信、适度坚持即对工作高度负责而全心投入，遇刺激与挑时，及时化解，信心、坚韧、精神焕发、永往直前，不要固执己见、听不进其他人意见、确信直觉、依据充分、疑点未排除、应…•虚心学习与接受锤炼诚挚请教、悉听各行各业人员，勇于接受挑战…5专业理赔调查体系组织体系支持体系考核体系运作体系-----理赔调查体系6-----理赔调查体系组织体系组织模式人员结构纵向调查主管---理赔经理---主管业务管理横向专业高效价值最大化整合模式理赔、契约、满期、品质、信用职能模式基本素质专业与层次拉开7支持体系行政从上至下领导的高度重视与支持切实可行的行政运作模式调查主管的成熟及调查效果的突现技术专业培训师傅指导借助已有的专业技术力量自身实战训练及领悟保障硬件保障交通、通讯、记录、电脑等发展保障学习锻炼、晋升、休息、待遇激励奖励措施兑现惩罚措施落实-----理赔调查体系8-----理赔调查体系运作体系*《人身险理赔标准化作业规则》*《人身险理赔调查作业规则》*《关于理赔查勘支出财务处理的若干处理的若干规定》*《关于理赔查勘费用作业的通知》考核体系*总公司考核主管的业务技能，调查时效，短期死亡件调查拒赔率，调查案件拒赔率，调查比例*部门经理考核主管的协调能力，调查时效、品质、重新调查率、改善效果，查勘费用管控情况*主管考核调查件数、调查时效、调查拒赔率、重新调查率报告通过率，调查网络的维护及效果9调查比例20---30%调查时效50%5天内90%7天内重新调查率控在20%内调查拒赔率15%短期出险件拒赔率50%理赔调查KPI管理----理赔调查KPI10总公司理赔调查岗权责*建立与完善系统、规范、专业的理赔调查体系*重大、疑难、跨区域案件的组织调查、指导、协调*主持对内协调，组织对外协作，建立畅顺全球调查网*调查人员的培训、管理与考核*理赔调查相关费用管理、审核与监督*反保险欺诈研究11•统计与分析•指标跟踪时效、品质•衔接•考核•协调•调查与组织•三级机构调查指导与管控调查主管的日常管理1.对提起的调查需求进行审核，发现问题及时反馈2.调查案件的受理、分配、报告审核都必须办理交接3.重大案件（机构定）及时通报4.调查仔细、深入，措施、技巧运用得当5.所获书证、物证、证言符合证据要求6.调查报告内容完备、事实清晰，录入准确三个工作日未结案件必须通报调查室主任、经办人，五个工作日未结案件必须通报部门负责人8.调查网络的维护及其效果7.12征询虹口警署治安大队王立平队长通过以往建立的关系，王立平队长让我们复印了询问笔记，重要摘录如下：询问笔记时间2000年12月11日19时40分至11日20时15分地点：建工医院急诊室虹口公安治安支队记录员忻和明、徐文中被询问人林泽新性别男年龄36民族汉工作单位及职业水电部太湖流域管理局现住址凉城路539弄15号501室问：我们是虹口公安分局民警，现对你进行了解，望如实反映，晓得吗？答：知道。问：今夜在建工医院急诊室为什么事体?答:在今晚6时左右,我在家里,听到有人敲门,称楼下有人家里煤气中毒。我即开下楼，有人讲201室李毅在家煤气中毒，等我到2楼时，李毅她丈夫已把她抱到一楼门口。当我到一楼时，看到几个同事、邻居都在门口。当时我一个同事去叫车，后来单位车来了，就把她放到车上送医院抢救。当车开到新村大门口，外面来了一辆救护车，转入救护车抢救，过了10几分钟，医生讲：她的心已停止跳动，即送建工医院。问：李毅是和你什么关系?答:是我们单位同事,同部门。问：李毅今年多大？答：李毅女今年34岁。问：李毅的丈夫叫什么,是什么单位?答:叫吴志平男36岁是我们一个单位同事。问：平时他们夫妻之间怎样？答：平时他们夫妻都很正常。问：李毅今天是什么时候下班?答:李毅她今天没有上班。因为她妈妈在上海，据听说李毅要送妈妈回武汉宜昌，所以没上班。问：那李毅的丈夫是什么时候下班的?答:是出差到太浦河泵站检查工作,是下午5:30分左右回家的。他到家后发现妻子在家煤气中毒。13问：你知道是在什么地方煤气中毒?答:事后听讲,李毅她是在厨房间内中毒。问：你是否到现场去看过？答：没有进去过。当时听到李毅中毒，我们同事就一起赶到建工医院。问：你们是同事，近来有没有发现李毅她有什么反常?答:我们之间同事都很好,没有发现李毅有反常。以上笔录看过，共3页属实。林泽新12.11在场人员：徐洪（办公室主任）朱威（水保局副局长）通过现场查看，发现淋浴器是开着的，厨房很小，地上有少许白沫，后来经检验为废气中毒后呕吐所致。房里没有发现任何外来痕迹。所以排除他杀与自杀，定性为意外煤气中毒死亡情况如上所述问：你知道是在什么地方煤气中毒?答:事后听讲,李毅她是在厨房间内中毒。问：你是否到现场去看过？答：没有进去过。当时听到李毅中毒，我们同事就一起赶到建工医院。问：你们是同事，近来有没有发现李毅她有什么反常?答:我们之间同事都很好,没有发现李毅有反常。以上笔录看过，共3页属实。林泽新12.11在场人员：徐洪（办公室主任）朱威（水保局副局长）通过现场查看，发现淋浴器是开着的，厨房很小，地上有少许白沫，后来经检验为废气中毒后呕吐所致。房里没有发现任何外来痕迹。所以排除他杀与自杀，定性为意外煤气中毒死亡情况如上所述调查报告。答:李毅她今天没有上班。因为她妈妈在上海，据听说李毅要送妈妈回武汉宜昌，所以没上班。问：那李毅的丈夫是什么时候下班的?答:是出差到太浦河泵站检查工作,是下午5:30分左右回家的。他到家后发现妻子在家煤气中毒。14经现场了解,被保险人生前无异常反应,死亡前一天晚上还和大家打乒乓球;鹿泉市公安局证明,死者任长华因CO中毒死亡,尸检报告由石家庄市公安局法医科出具,民称为:省公安厅(2001)冀公刑技理化字第25号.结果:抽取任长华心血,提取胃内容,经化验血液Hbco73.28%,达致死量;胃内容未发现亚硝酸盐及氢化物.结论为:任长华死亡属一氧化碳中毒意外死亡.问及办案人员一氧化碳来源,属液化气不完全燃烧所致.当时屋内有一液化气罐,尚有液化气,后经技术部门鉴定,经过不完全燃烧后确实产生大量CO.任长华死亡属一氧化碳中毒意外死亡.尸检报告摘抄一份.现场,单位,公安局.15现场,单位,公安局.经现场了解,被保险人生前无异常反应,死前一天晚上还和大家打乒乓球;因公安局已将现场封锁,调查人员未能查勘现场,从外看,该屋较密闭,大约10平米左右.死者经理介绍说:被保险人是单位销售人员,平常跑外,跟大家关系都不错,也没有不良债务纠纷;其未婚妻也在该厂上班,两人早已同居,也在这次事故中死亡.当时屋内有一液化气罐,可能是空的,而且没生煤炉,死的确实奇怪,两人殉情也不是不可能.只是没发现两人有过啥矛盾.鹿泉市公安局证明,死者任长华因CO中毒死亡,死检报告由石家庄市公安局出具,名称:省公安厅(2001)冀公刑技理化字第25号,结果:抽取任长华心血,提取胃内容,经化验血液Hbco73.28%,达致死量;胃内容未发现亚硝酸盐及氰化物,结论为任长华死亡属一氧化碳中毒意外死亡.问办案人员一氧化碳来源,属液化气不完全燃烧所致,当时屋内有液化气罐,尚有液化气,后经技术部门鉴定,经过不完全燃烧后确实产生大量CO.可能是晚上做饭产生,因屋子密闭,导致事故发生.任长华因CO中毒以外死亡.16理赔查勘费用管理•审批对投入万元以上处理个案，使用前必须审批•监控每季度查阅各机构查勘费用使用情况，列表分析审核•整改对异常机构提出整改意见，视下季度改善状况，作出是否从LBS关闭录入•审计对未找到异常原因的，审计人员前往查处•稽核对明显有问题，请稽核部出面处理