理赔资料

寿险理赔基础知识理赔作业流程理赔作业流程，可分为理赔通知、理赔受理、理赔调查、理赔审核理算、理赔复核、签批（包括给付、通融和解或拒绝给付）、理赔给付、案卷归档等几个环节。在实施中不得随意省略或逆向操作，任何人员在理赔件未完成前不得随意做出理赔结论的承诺一、报案方式（一）上门、电话报案：对电话和上门报案要认真询问以下内容并做好记录：1、报案人：姓名、与被保险人关系、联系方式；2、被保险人：姓名、证件号码、联系方式；3、保险单：保单合同号、投保险种、交费情况；4、出险事故：时间、地点、原因、经过、结果、相关处理机构、处理结论、相关人物。（二）传真报案对传真报案，综合柜员应及时与对方联系，在确认已收到报案的同时进一步获取与事故有关的情况。（三）其他方式报案二、报案期限根据新《保险法》第二十一条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。做如此规定的主要目的是使保险人不致因调查的延迟而丧失证据。本公司条款规定：您、被保险人或受益人应在知道或应当知道保险事故发生之日起10天内通知我们。否则，应承担由于通知延迟致使我们增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力导致的延迟除外。三、报案后需及时调查的案件（系统外流转）综合柜员需要在接到报案后，当日提交调查人员的理赔件有：（一）死亡理赔件尸体尚未处理者且赔付金额在5万元以上(含)的理赔件；（二）投保医疗费用或住院补贴保险客户正在住院治疗的理赔件；（三）社会影响较大的理赔件；（四）意外伤亡或其它需要紧急取证的理赔件。六、报案后需及时上报的案件（系统外流转）（一）一次事故给付金额在20万元以上（含）的；（二）一次事故死亡本公司被保险人3人以上（含）或受伤人数5人以上的；理赔受理一、保险合同的审核有效：受理并签收中止或终止：终止受理二、理赔文件资料的审核初步确认保险合同处于有效状态后，根据条款的约定收取相关的单证，并在《资料交接凭证》上认真注明。受理人员不得以任何理由拒绝收取申请人的理赔申请。（一）申请人的资格确认依据保险法及相关条款的规定：1、对身故保险金享有给付请求权的权利人是被保险人的身故受益人或其继承人（未指定身故保险金受益人时为被保险人的继承人）。2、对生存保险金（全残、伤残、重大疾病、医疗等）享有给付请求权的权利人是生存保险金的受益人或其继承人。3、享有保险费豁免请求权的保险金申请权利人是投保人及其继承人（成人险），法定代理人或监护人（被保险人或受益人属于无民事行为能力或限制民事行为能力时）。4、上述权利人可以书面委托并授权亲属、朋友或营销员向保险公司办理理赔申请。5、若申请人不具备资格，柜面人员应要求其转告有申请权之人提出理赔申请，或者让其提交有申请权之人签署的《授权委托书》（二）申请时效的确认1、依据新《保险法》第二十六条的规定：人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。2、申请时效不在法定时效范围内时，应让申请人提供情况说明，经调查核实后证明确为申请人的人为原因导致其超过申请时效的，柜面人员可终止受理，同时发出《不予立案通知书》；若为不可抗力原因造成的，则按照正常受理流程进行。（三）理赔单证的审核1、《理赔申请书》的审核（1）《理赔申请书》一般应由具有申请资格的权利人填写，由其他人填写的应持有《委托授权书》，同时被保险人/受益人处必须本人签字；（2）身故保险金的受益人为多人时，各受益人均需在《理赔申请书》及《委托授权书》上亲自签字或印手模确认；（3）投保人投保多个险种，但因同一保险事故导致提出多项理赔申请时，申请人只需提交一份《理赔申请书》；（4）《理赔申请书》中出险事故的时间、地点、经过、结果要求叙述清楚完整，同时要求填写被保险人在其他寿险公司投保情况。（5）有特殊说明或提示理赔员的内容，综合柜员可以在《理赔申请书》的受理备注栏内注明；（6）审核完毕后，审核人员在“经办人”处签名。2、被保险人、申请人、受托人身份证明等的审核（1）以上人员的身份证明在受理时均应提供原件，综合柜员审核后留存复印件，在复印件上盖原件已核印章并署名和日期；同时将原件退回申请人；（2）有效身份证明包括：身份证、户籍证明、军官证、护照；（3）身份证明必须在有效期内；（4）新《保险法》第四十二条规定：“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。（四）受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。”按照被保险人遗产处理的，各继承人应填写《保险金继承协议书》，被保险人的继承人须提供与被保险人的关系证明，如户籍证明、出生证明、独生子女证、遗产继承协议或其他合法的继承文件等。如继承人之间的继承关系或份额不能达成协议或产生争议，应提供人民法院或仲裁机构出具的调解书、判决书、裁决书等法律文件；（5）非身故类保险金（医疗、重大疾病、全残、残疾等）：被保险人身故前未领保险金的，则保险金视为被保险人的遗产，由被保险人的继承人领取，提供继承文件同上；（6）当被保险人或受益人年龄不足18岁，且为限制民事行为能力或无民事行为能力人，以及由于其他原因属于限制民事行为能力或无民事行为能力人，则由其法定监护人申请，但需提供法定监护证明（户籍证明、出生证明、独生子女证、其他法律文件）。3、保单、末次缴费收据、批单的审核（1）以上保险单据在理赔时均应提供原件，柜面人员审核后留存复印件，将原件退回申请人；（2）以上保险单据如因客户遗失或其他特殊原因不能提供原件时，由理赔人员决定是否可以在通过其他方式确认保险信息无误后予以受理；（3）投保人、被保险人、受益人变更及加保、减保、复效须提供批单；（4）遇因单位投保合开保险费收据而不能提供原件者，可提供加盖投保单位财务章之收据复印件；（5）如附加险单独出单时，须同时提供主险保单及其收据。4、相关保险责任的理赔申请文件的审核意外医疗门诊1）保险合同与最后一期保费的缴费凭证（保费收据或发票）2）理赔申请书3）被保险人身份证明4）诊断证明书（医疗机构出具，加盖印章）5）门（急）诊病历6）门（急）诊医疗费用原始收据及其药品清单或处方7）病理、X线、CT、B超等血液、影像或其他方式的检查报告8）意外事故证明9）被保险人或受益人的存折（卡）复印件10）授权委托书（委托适用）11）受托人身份证明（委托适用）意外（疾病）住院医疗1）保险合同与最后一期保费的缴费凭证（保费收据或发票）2）理赔申请书3）被保险人身份证明4）诊断证明书（医疗机构出具，加盖印章）5）门（急）诊病历6）住院医疗费用原始收据、费用结算清单及用药明细清单7）出院小结8）病理、X线、CT、B超等血液、影像或其他方式的检查报告9）意外事故证明（疾病住院医疗无需提供）10）被保险人或受益人的存折（卡）复印件11）授权委托书（委托适用）12）受托人身份证明（委托适用）意外（疾病）高残/残疾1）保险合同与最后一期保费的缴费凭证（保费收据或发票）2）理赔申请书3）被保险人身份证明4）诊断证明书（医疗机构出具，加盖印章）5）门（急）诊病历7）出院小结8）病理、X线、CT、B超等血液、影像或其他方式的检查报告9）意外事故证明（疾病高残/残疾申请无需提供）10）身体伤残鉴定书11）被保险人或受益人的存折（卡）复印件12）授权委托书（委托适用）13）受托人身份证明（委托适用）意外（疾病）身故1）保险合同与最后一期保费的缴费凭证（保费收据或发票）2）理赔申请书3）被保险人身份证明4）门（急）诊病历5）出院小结6）意外事故证明（疾病身故无需提供）7）死亡证明8）户口注销证明9）丧葬证明10）受益人或继承人身份证明11）受益人或继承人与被保险人的关系证明12）被保险人或受益人的存折（卡）复印件13）遗产继承公证书等法律文件（未指定受益人，继承适用）14）保险金继承协议书（未指定受益人，继承适用）15）授权委托书（委托适用）16）受托人身份证明（委托适用）注：如在其他单位已经报销，可提供复印件和费用分割单原件（1）身故保险金申请材料要求A、死亡证明须由国务院卫生行政部门规定的医疗机构、公安部门或其他有权机构出具的被保险人死亡证明书或验尸证明。如被保险人为宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明材料；B、丧葬证明包括火葬或土葬证明。火葬证明由处理死者殡葬事宜的殡仪馆出具；土葬证明由死者生前居住地的民政部门出具；C、户口注销证明须由死者生前户口所在地的户籍登记机关出具；D、死亡证明、户口注销证明、丧葬证明中应保证其一为原件存档（2）残疾保险金申请材料要求A、残疾鉴定书：在出险后180天（或合同约定的时间），由本公司指定或认可的二级（含）以上医疗机构或司法鉴定机构出具的对被保险人因疾病或意外累及之肢体或功能状况进行明确详尽说明的诊断证明书或残疾鉴定书；B、出险当时的诊断证明书原件；C、如要求公司协同进行残疾鉴定，需提供相关放射线检查照片及病历。以上均要求提供原始件。（3）医疗保险金申请材料要求A、诊断证明：须加盖医疗机构的有效签章，如诊断章、医务科章、住院处章、急诊章等。在多个医院就诊需同时提供多个医院的诊断证明；B、医疗费用收据：须为有国家财政部门印章的正规有效收据；C、分割单：如因在其他机构报销而无法提供医疗费用收据原始件者，须提供其他报销机构签章认可，并说明原始金额、已报销金额的分割证明和医疗费用收据复印件；D、以上证明除涉及分割的医疗费用收据外均须为原始件。（4）意外伤害保险金申请材料要求意外伤害出险除须按照上述规定提供相应理赔申请文件外，还应提供有关部门出具的事故证明原件，例如：工伤应提供单位和劳动保障部门出具的工伤事故证明；交通事故应提供交通管理部门出具的《交通事故责任认定书》；涉及刑事责任者应提供公安部门出具的证明材料。谢谢聆听