临床药师对围手术期抗菌药物预防性使用的干预的分析

1临床药师对围手术期抗菌药物预防性使用的干预分析兰瑛，黄心一（成都市第三人民医院西药科，610031，四川成都）摘要目的：了解临床药师对临床围手术期预防使用抗菌药物的干预作用。方法：收集我院2008年第1季度至2010年第1季度普外科“围手术期抗菌药物预防性使用调查”数据，对比临床药师干预前后用药合理性。结果：临床药师参与普外科围手术期预防用抗菌药物使用后，其选药、用药时机、用法、剂量、用药方式逐渐趋于合理，用药时间大幅缩短。但仍存在选药失当、用药疗程偏长等问题。结论：临床药师对围手术期预防使用抗菌药物的干预效果显著，但仍需加强。关键词临床药师；抗菌药物；围手术期；合理2009年卫生部再次对围手术期抗菌药物使用进行了明确规定，我院为落实该文件内容，指派临床药师到各外科科室参与临床治疗。在临床药师及临床各科室的共同努力，我院围手术期抗菌药物使用已取得较大改善。笔者将对比临床药师干预前后普外科围手术期抗菌药物使用情况，从中总结实践经验，为各临床药师开展工作提供参考。1研究方法1.1数据收集通过回顾2008年第1季度至2010年第1季度普外科“围手术期抗菌药物预防性使用调查”数据。1.2合理性评价标准依据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《卫生部办公厅关于抗菌药物应用管理有关问题的通知》（卫办医政发【2009】38号，以下简称38号文）、卫生部临床路径、药品说明书、国家相关指南及医院临床实际情况判定其合理性。评价内容主要为：①诊断与用药是否相符；②用法用量是否恰当；③剂型及给药途径是否正确；④是否存在配伍禁忌及药物相互作用；⑤多种抗菌药物联用是否合理。1.3数据分析对比临床药师干预前后围手术期抗菌药物使用情况。2结果22.1药物选择改变临床药师干预前1）Ⅰ类切口手术（腹股沟疝无张力修补术、乳腺包块切除术、甲状腺包块切除术等）多选用哌拉西林他唑巴坦、头孢米诺、头孢唑肟、培氧沙星、帕珠沙星、头孢哌酮他唑巴坦等；2）Ⅱ类切口手术（肝胆、胃肠道手术）多选用加酶抑制剂β-内酰胺类、喹诺酮类、头孢尼西（虽然为二代头孢菌素，但属于自费药品，不推荐首选）。临床药师干预后1）Ⅰ类切口手术基本选用头孢硫脒、头孢唑啉等一代头孢菌素；2)Ⅱ类切口手术多选择头孢西丁、头孢美唑等；3）围手术期预防性使用抗菌药物已不再选择喹诺酮类，且较少使用加酶抑制剂β-内酰胺类。4）当头孢菌素过敏时，针对革兰氏阴性菌多选择氨曲南预防手术部位感染，但针对革兰氏阳性菌时选药仍存在问题。2.2用药时机改变临床药师干预前，大部分手术能做到在术前半小时至两小时内给予一剂抗菌药物。临床药师干预后，更加强调术前给药的重要性，但个别急诊手术（如急性阑尾炎手术）仍未符合要求。2.3用法用量改变临床药师干预前给药途径乳腺包块切除术常采用术前半小时起口服青霉素V钾，术后患者自行服用，具体疗程不详。给药剂量通常偏大，如头孢尼西2givgttq12h（说明书推荐1givgttqd），头孢硫脒3givgttq12h（说明书推荐2givgttq12h）。给药频次头孢西丁一日两次用法。临床药师干预前给药途径目前基本为静脉给药。给药剂量药师认为围手术期预防性使用抗菌药物应采用说明书最低推荐剂量，目前已有所改善，但仍然存在问题，如头孢美唑仍采用2givgttq12h（1givgttq12h即可）。给药频次头孢西丁基本上做到一日三次给药。32.4用药疗程改变临床药师干预前疗程均较长。临床药师干预后药师认为安置血浆引流管不作为延长抗菌药物使用疗程指针，应严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》、38号文执行，并参考卫生部临床路径相关规定。目前乳腺包块手术、甲状腺包块手术基本做到24小时内停药；腹腔镜下胆囊切除术、腹股沟疝无张力修补术均与医师协定48小时内停药，但各临床治疗小组执行情况仍存在差异。3讨论我院临床药师在干预围手术期抗菌药物预防性使用后，合理用药情况有极大改善，但在实施中仍存在需改进的地方。下一步临床药师工作将针对问题持续改进，重点放在对用药疗程的控制上。3.1临床药师干预途径我院围手术期抗菌药物使用情况较大改善与临床药师有效的干预措施有关，主要为以下途径：1）首先，医院管理部门向临床各科室下发重要文件，指派临床药师下外科临床科室，促进围手术期抗菌药物合理使用；2）临床药师在晨会或全科讨论时，对全科医生进行培训，详细讲解卫生部相关文件规定，并将资料整理后发放到各临床治疗小组；3）临床药师对出现问题的医师单独进行沟通，若该问题仍无法解决则上报临床科主任，并在全科讨论会上提出；4）临床药师每季度对围手术期抗菌药物使用情况进行调查，点评结果在每季度全院医疗质量点评会上公布并刊登于药讯之上。由此可见，领导层次、临床科室的重视是保证临床药师工作顺利进行的前提，良好的沟通方式是开展工作的重要手段，“发现问题—反馈问题—解决问题”循环进行是工作向前发展的保证。3.2抗厌氧菌药物使用存在的问题1）首先，在是否预防胆道手术厌氧菌感染上，临床存在分歧。一部分人认为硝咪唑类被用做预防下消化道手术中厌氧菌感染，而胆道属于上消化道，故不提倡使用，同时卫生部38号文也并未推荐。另一部分认为，厌氧菌也是胆囊炎感染的重要致病菌，应联合使用硝基咪唑类药物。2）头孢西丁是否需要联合硝基咪唑类：头孢西丁对抗厌氧菌作用与甲硝唑4相当，因此单用即可起到较好的抗厌氧菌作用。3）目前奥硝唑使用较多，而甲硝唑为国家基本医保目录中甲类药品，在成本-效果上较奥硝唑具有优势，同时奥硝唑只作为二线用药，因此推荐首选甲硝唑作为抗厌氧菌首选药物，奥硝唑只在不能耐受甲硝唑不良反应或甲硝唑疗效不佳时选用。3.3有关给药途径的问题乳腺包块手术多为局麻手术，部分患者可在门诊手术室进行，因此以口服的方式给予抗菌药物预防手术部位感染较方便。但由于口服药物存在体内吸收等过程并非完全入血，同时达到有效血药浓度较慢，因此不推荐首选口服给药，若仍然选择应提前1小时给药[1]。此外，口服给药不易控制用药疗程，因口服药物多为患者自备药物，患者难以按医嘱停药。目前，一般建议采用静脉快速滴入（30分钟内滴注完）或静脉注射，以使抗生素能在易发生感染的危险部位组织中快速达到较高的浓度。参考文献[1]王爱霞.抗菌药物临床合理应用[J].北京：人民卫生出版社，2008.8：201作者简介第一作者：兰瑛，药师，工作单位：成都市第三人民医院，详细地址：成都市青羊区青龙街82号，邮政编码：610031，联系电话：[phone]-33371，E-mail：[e-mail]。通讯作者：黄心一，副主任药师，工作单位：成都市第三人民医院，详细地址：成都市青羊区青龙街82号，邮政编码：610031，联系电话：[phone]-21414，E-mail：[e-mail]。