主髂动脉闭塞

主髂动脉梗阻性疾病病因2其他:嗜酸细胞增多症、高同型半胱氨酸血症、真性红细胞增多症等动脉粥样硬化为最主要原因3TASC-II主髂动脉病变的形态学分型及治疗建议4•A级病变建议介入治疗•D级病变建议手术治疗•B级病变更倾向于介入治疗，对一般情况好的C级病变可选择手术治疗对主髂动脉梗阻性病变的发展过程•1940’sLeriche综合症：双下肢间歇性跛行、阳萎及股动脉搏动消失•1950’s-1960’s主髂动脉内膜剥脱•1960’s，人工血管的出现使转流成为可能•1964Dotter和Judkins第一例外周动脉PTA•越来越多的髂动脉梗阻性病变应用腔内治疗•治疗方法并不能截然分开，越来越多的“杂交”技术5解剖基础•腹主动脉下段于L4椎体水平分叉为双侧髂总动脉,体表投影为脐•髂动脉于骶髂关节处分为髂内、外动脉6手术治疗7手术治疗方法•主-股（主-双股）人工血管转流•髂-股动脉人工血管搭桥•髂、股动脉内膜剥脱•髂-股深动脉人工血管重建•腋股（股股）转流•腹腔镜辅助下的转流术820年，468例单侧髂动脉手术重建的对比MellièreDetal.Vascular.2004Sep-Oct;12(5):285-92.分组/术式例数通畅率(@8年)病例选择(1)主-单股n=10879%(2)髂-股n=14474%(3)解剖外（腋-股或股-股）n=10866%全身情况较差者多(4)髂、股内膜剥脱n=10889%同侧股浅动脉闭塞者多结论和建议•通畅率，(4)与(2)(3)存在统计学差异，建议病人情况允许时首选•(2)(3)需要较多二期手术干预•(3)更适于一般情况较差和预期寿命不长者9随机多中心对照研究对股-股人工血管转流的评价RiccoJBetal.JVascSurg.2008Jan;47(1):45-53分组/术式例数一期通畅率(@5年)二期通畅率(@5年)(1)股-股N=7484.3%89.8%(2)髂-股N=6992.7%97.0%结论和建议•股-股通畅率较髂股差，但仍可接受•对于一般情况较差和预期寿命不长者患者是较好的选择10股-股动脉人工血管转流需要注意的问题11腋股人工血管转流•腋-单股转流通畅率@5年：19%-65%•腋-双股转流通畅率@5年：50%-70%•建议用于一般情况较差患者的保肢手术12主髂动脉内膜剥脱•Wylieetal.1951.•1950s-1960s“标准术式”•随着人工血管的出现被主-双髂/主-双股取代•“Aortoiliacendarterectomy:alostart?”AnnVascSurg.2006Jan;20(1):56-62.–未累及髂外动脉–男性、同时伴有勃起功能障碍、髂内开口狭窄–存在手术部位感染者–主-双髂人工血管感染•新方法的探索：杂交的内膜剥脱13主-股人工血管搭桥•1960’s：人工血管的出现•仍然是评价主髂动脉病变再管化的金标准•较大的手术创伤限制其应用•由于人工移植物的存在，感染以及人工血管相关的并发症（吻合口内膜增生、假性动脉瘤、血栓形成）仍是有待解决的问题14主-股人工血管转流向微创方向的发展•1993Dion等，腹腔镜辅助下主-双股人工血管搭桥•2004PUMCH刘昌伟•小切口腹膜后途径主股人工血管转流•手术器械仍需改进15介入治疗16介入治疗•1964Dotter和Judkins第一例外周动脉PTA•各种支架、球扩支架、切割球囊、Kissing球囊、药膜支架、支架型人工血管•介入治疗的比例逐渐增高，成为更多病例的首选方案17介入治疗方法•髂动脉单纯PTA•髂动脉PTA+支架置入•髂动脉支架+股动脉内膜剥脱（杂交）18介入治疗优缺点•创伤小,可适用于手术风险大的患者•可重复性•可再次选择手术治疗•治疗费用高•需要密切监测病变进展，40%需要再次干预19单纯球囊扩张VS支架置入•需要放置支架的情况：内膜下、夹层、不稳定的内膜片、主动脉分叉处的病变•与单纯PTA相比，支架植入可以增加远期通畅率20髂动脉支架术前应考虑的问题狭窄性病变还是闭塞性病变在处理单侧病变时是否会影响对侧血流病变位置，放置导管鞘是否有困难对髂内动脉的关注21正确阅片，判断狭窄或闭塞性病变22处理髂动脉开口处的病变时是否会影响对侧血供23注意髂外动脉病变位置，防止出现穿刺置鞘时的并发症24髂内动脉同时重建25髂动脉支架植入术中技术•“对吻”技术在主动脉末端的应用•“内膜下”技术26对TASC-C/D级病变治疗的探索27•TASC-D•手术治疗？TASC-D病变的手术治疗效果VriesandHuninkJVascSurg1997;26:558-69•主髂动脉手术，25篇文章的META分析：4.4%死亡率，12.2%并发症，5年累积通畅率：91%@间跛病人；87%@重症下肢缺血28TASC-D病变的介入治疗并发症通畅率1995年以前Hauseggeretal.1991Blumetal.19933-10%1年一期通畅率68%1995年以后JVascIntervRadiol1997;8:349-53JEndovascSurg1998;5:228-35JEndovascTher2002;9:67-751.4%-4.8%2年一期通畅率69-76%2年二期通畅率85-95%29对TASC-D病变的介入治疗•同时处理远端病变,改善流出道(股动脉内膜剥脱、腹股沟下的动脉重建)能够提高远期通畅率•需要手术治疗作为保障30结论•对主髂动脉梗阻性病变的治疗方向是微创，无论手术或介入治疗均向微创方向发展•传统外科手术与介入治疗并非对立，越来越多的“杂交”手术方法出现•在探索微创介入治疗的过程中,传统的外科手术仍然是有利的保障3132