腰椎管狭窄症病人的护理

腰椎管狭窄症病人的护理脊柱关节外科黎映琪目录1.定义解剖特点分类病理生理2.临床表现3.检查4.治疗与护理要点5.功能锻炼腰椎管狭窄症是一组慢性进行性脊髓、马尾及脊神经疾病。是由椎管发生的骨性和（或）纤维性狭窄引起的脊髓、马尾及脊神经根的压迫而出现相应的神经功能障碍。其中腰4、腰5发病率最高，40岁以上多见。定义脊髓马尾神经解剖L1以下脊髓变为马尾神经，向下、后、外经神经根管出椎间孔椎管狭窄、小关节退变、增生可使神经根管及椎间孔狭窄，刺激或压迫马尾神经，出现相应症状解剖•马尾神经受伤：运动功能受损表现为膝关节及其以下诸肌受累，膝、踝关节及足部功能障碍，步态明显不稳，由于足伸、屈功能丧失，跨步时需抬髋关节呈“涉水步态”；大、小便失禁。感觉功能受损为损伤平面以下深浅感觉丧失，表现为股部后侧、小腿后侧、足部及马鞍区感觉减弱或消失解剖黄韧带的增生椎间盘突出骨质增生先天性的椎管狭窄椎弓板椎管髓核正常异常解剖发病机制发育性椎管狭小椎管形态负荷与活动量大椎管内容积减小有效间隙下降马尾脊神经临界饱和状态黄韧带肥厚小关节增生L462%L594%S19.7%骨刺、椎间盘突出等脊神经根马尾窦－椎神经相应症状和体征骨性：即脊椎退变所致的狭窄。因脊椎受老年改变及劳损的影响，而使椎板增厚，椎体骨赘增生等。软组织性：脊柱融合术后引起棘间韧带和黄韧带肥厚或植骨部椎板增厚等。先天因素：畸形导致椎管狭窄其他：腰椎的炎症使椎管内壁滋生新生物导致狭窄，脊椎炎、氟中毒亦可导致畸形产生狭窄分类•中央椎管狭窄：发生在椎管中央部•侧隐窝狭窄：发生在椎管侧方侧隐窝指椎管向侧方延伸的狭窄间隙，主要在三叶形椎管，以下位两个腰椎处最为典型。一般认为侧隐窝前后径小于3mm以下者为狭窄，5mm以上者为正常，在此之间者为相对狭窄。按狭窄发生部位分类按狭窄发生部位分类临床表现症状1.腰腿痛：酸痛、灼痛。特点是前屈腰部时不受任何影响，而后伸时疼痛加重。下蹲或平躺时疼痛减轻或消失。2.神经源性马尾间歇性跛行：呈进行性发展。具体表现为病人步行约一二百米后，或站立约数分钟或十多分钟即感到一侧或两侧小腿和足部出现疼痛、麻木、酸胀和无力，以致不能继续行走，必须蹲下或弯腰体息片刻后方可再走。但走不久又出现疼痛，这种走走停停的现象即是间歇性跛行．对本病的诊断具有重要意义。多椎段的中央管狭窄常导致双下肢间歇性跛行．而单一椎段中央管狭窄或单侧神经根管狭窄只能引起单侧下肢间歇性跛行。马尾神经受压：表现为双侧大小腿、足跟后侧及会阴部感觉迟钝，大小便功能障碍体征病人症状常较体征严重，少数病人无明显体征。腰椎前凸减小，腰椎前屈正常，背伸受限•1.腰椎过伸试验阳性：病人做脊柱过伸动作或者保持在脊柱过伸位置一段时间后可以诱发下肢根性症状，但并非每个病人均有阳性结果。•2.弯腰试验阳性：病人快速步行时出现疼痛，继续行走是需要弯腰减轻疼痛，或坐位时腰部向前弯曲以减轻症状。临床表现X线检查：脊柱曲度的改变椎间隙变窄椎体缘骨赘关节突关节退变肥大椎体滑脱神经根管狭窄伴有椎间关节半脱位辅助检查•CT检查可显示中央椎管、侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚和腰椎间盘突出等征象•椎管造影有较高诊断价值，当脊柱前后径小于或等于8毫米时即可诊断为腰椎椎管狭窄症，但有一定不良反应•MRI检查用以判断腰椎病变。其影像显示的组织结构清晰度和组织结构间的关系比CT扫描和椎管造影效果好，且对人体无害，已有代替椎管造影的趋势，是目前常用的诊断方法辅助检查脊髓造影的诊断符合率为90%左右，但不能显示侧隐窝。CT,尤其对侧隐窝的狭窄诊断较准确。根据X线、脊髓造影、CT及临床表现来确诊。1、三大症状：间歇性跛行，主观症状重而客观体征相对少，腰部后伸疼痛受限；2、影像显示骨性或纤维结构的相对狭小，压迫硬膜囊和神经根做出诊断。诊断及鉴别脊髓造影诊断及鉴别1.最大区别为“三大症状”。2.腰椎间盘突出直腿抬高试验多为阳性，而腰椎管狭窄症一般为阴性。3.影像学检查的区别也比较大。二者是单独的两种疾病，但同时还有一定联系，可以相伴发生，而且伴发比例相当高，这也是人们易将二者混淆的原因。因为在腰椎间盘突出症后期，由于相应的小关节发生滑膜炎性渗出反应、关节软骨磨损及碎裂，导致在椎体侧后缘及关节突处出现增生的骨赘，继发腰椎管狭窄症。在两病同时发生时，患者可同时表现两者的症状及体征，临床诊断多无困难诊断及鉴别一、保守治疗方法：1、卧床休息2、消炎止痛药物治疗3、物理治疗4、骨盆牵引5、腰背肌锻炼6、腰围保护治疗•保守治疗指征：适用于轻度腰椎管狭窄，症状较轻，并对生活、工作影响不严重者。普遍认为，腰椎管狭窄症总的自然发展趋向不良，应尽早手术。治疗1、卧床休息：发病初期卧床休息是一个较好的缓解症状的方法。卧床后局部静脉回流改善，无菌性炎症反应（充血、水肿）消退，椎管内的狭窄得以缓解，加上腰背肌放松，一般卧床2周主观症状会减轻。2、消炎止痛药物治疗：塞来昔布胶囊、戴芬、应用药物吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬、奇曼丁、芬必得等，可部分缓解症状。3、物理治疗：局部可消除炎症，解除肌肉痉挛，缓解症状，局部热敷也可使用。治疗4、骨盆牵引：可拉开关节间和椎间距离以缓解受压神经，消除充血、水肿以达到缓解症状。5、腰背肌锻炼：腰肌强壮者临床症状一般较轻，而且发作次数减少，手术后锻炼腰背肌又可加快腰部功能的恢复以达到较好的疗效。6、腰围保护:目的在于加强脊柱稳定性，对滑脱继发椎管狭窄者效果较好，使用后症状能迅速改善。但长期应用腰围可促使腰肌萎缩，会导致腰围依赖，因此，应避免长期使用腰围。治疗•二、手术治疗指征：1.症状、体征严重影响生活、工作，经系统保守治疗3个月以上明显无效者。2.神经根和马尾神经广泛被压受损或瘫痪者。3.腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄者。4.椎管狭窄合并腰椎峡部不连与滑脱。5.经椎管造影、CT、MRI证实有局部明显狭窄伴有相应的临床症状者。治疗手术治疗•一、手术方法：常用的手术方式为椎板半切除，上关节突、椎板切除，神经根管扩大及神经根粘连松解术等，必要时同时行脊柱融合内固定术。•二、手术的目的：解除神经组织和血管在椎管内、神经根管内或椎间孔内所受的压迫。术后护理1.体位护理：一般卧床3～4周，术后初次翻身在麻醉消失后3～5h进行，防止过早翻身引起伤口活动性出血；在此之前护士应注意按摩骶尾部及其它受压部位皮肤，防止褥疮。视病人体质1～2h按摩1次，每次5～10min。翻身时由护士协助病人，一手置病人肩部，一手置髂嵴部，两手同时用力，作滚筒式翻身，动作应稳而准，避免脊柱过度扭曲造成术后伤口出血，一般平卧2～3h，侧卧15～30min。2.观察双下肢感觉运动功能：麻醉消失后以钝形针尖如回形针尖轻触病人双下肢或趾尖皮肤，观察有否知觉或痛觉，本组没有发生肢体感觉丧失。术中因神经牵拉，可致术后神经根水肿，出现肢体酸胀不适等症状，严重者可给予地塞米松10～20mg加5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，以减轻神经根水肿，减轻症状。同时，协助病人主动或被动训练足趾，3次/d，每次3～5min。术后护理3.床上活动：术后第2天练习直腿抬高。病人平卧位，膝关节伸直，脚上举，幅度适当，逐渐增加直腿抬高度数，先单腿，后双腿，3次/d，每次3～5拍(每抬起1次为1拍)，以后每天每次增加1拍，其目的是防止术后神经根粘连及双下肢肌肉萎缩。手术后1周进行腰背肌锻炼，方法为俯卧位抬头，动作不宜过度，1次/d，每次3拍；平卧位时进行配合直腿抬高练习。手术3周时在床上坐起，适当活动，如扩胸运动等；也可俯卧位，头及双下肢同时离床上抬数次，各项活动交替，有计划、有步骤进行。同时观察病人一般情况，不可疲劳过度。4.并发症护理：术后主要并发症为尿潴留，为病人不习惯床上小便而致。因此，术前2d指导病人练习用便盆卧床小便。术后护理•康复训练的意义：缓解症状，使症状减轻增加腰椎稳定性防止神经根粘连减轻椎间压力促进植骨或周围组织修复防止静脉血栓形成促进血液循环，防止皮肤受损提高手术疗效，恢复潜在功能康复训练康复训练•1.术后1-2d可做下肢功能锻炼：•1）踝泵运动（蹬足运动）•2）股四头肌收缩运动•3）臀大肌训练•4）屈髋、屈膝及伸膝运动（踢腿运动）•5）髋关节外展运动呼吸功能训练：1）深呼吸运动2）腹肌锻炼：抱膝法和呼吸缩腹法康复训练•2.术后3-7d：•1）直腿抬高运动•2）转身运动•3）展腿运动•3.术后8-9d：•1）MCKenzin运动（腰部伸肌训练）•2）伸腿锻炼康复训练•4.术后10-14d：腰背肌功能训练•1）五点式运动（仰卧架桥）•2）飞燕式运动•5.术后15-21d：•1）腰椎侧屈练习•2）腰椎屈曲练习•3）挺拔站立•康复训练•6.术后22d-6个月：逐渐增强以上运动•7.术后6个月以后：康复后长期运动方式•1）腰背肌巩固锻炼•2）垫脚•3）踢腿•4）伸展•5）转腰•6）悬挂•7）快速行走•8）倒走9）慢跑10）游泳康复运动•一、踝泵运动（蹬足运动）：每节4拍，共16拍。康复运动•二、股四头肌收缩运动•三、臀大肌训练：臀部收缩5秒钟，放松5秒钟康复运动•四、屈髋屈膝及伸膝运动（踢腿运动）动作要领：康复运动•五、腹肌锻炼•1）抱膝法：仰卧位，主动屈膝屈髋到最大程度。康复运动个别对待从远到近由被动到主动手法由轻到重康复训练的注意事项