腰椎管狭窄症课件

中西医结合骨伤科学第二节腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症（lumbarspinalstenosis）是指由于腰椎椎管、神经根管或椎间孔狭窄或变形而引起的以长期反复腰腿疼痛，间歇性跛行为主要症状的病症。临床上多发于40岁以上的中老年人。椎管狭窄示意图L1~2（圆形）L3~4（三角形）L5（三叶形）正常椎管矢径（前后径）：13～15mm横径（弓根间径）：19～29mm(平均24mm)临床以矢径确定椎管狭窄矢径‹13mm,横径‹18mm矢径‹10mm为绝对狭窄腰椎管狭窄症是指腰椎管、神经根管、椎间孔变形或狭窄并引起马尾神经受压，出现相应临床症状的病症即在先天性发育不良的基础上与后天椎管相关组织结构退行性变及其它原因共同造成的椎管狭窄症最为多见。混合性腰椎管狭窄症是产生并加重临床症状的主要成因，也是影响治疗效果的重要因素之一。腰椎管狭窄症的基本病理改变主要为椎管内压力增高所产生的马尾神经缺血症状。神经根受压在腰椎活动时尤其是后伸动作表现更为明显，增生组织使神经根被刺激或摩擦而充血肿胀。椎管内压力增高产生硬膜外静脉回流障碍和椎管内无菌性炎症，引起神经根或马尾神经出现相应的临床症状。由于退行性变所致的椎管容积减小是渐进性缓慢发生的过程，神经组织在能够适应的情况下并不产生症状，当超过神经所能耐受的极限时，则可出现症状，这是临床症状所表现出时轻时重的病理机制和症状特点。中医对腰椎管狭窄症的认识大多归属于腰腿痛的范畴。认为先天不足、后天失养均对本病产生重要影响，与现代医学有着相似之处。内因多为肾气不足、肝肾衰退，外因则属劳役伤肾、寒湿入络，即与反复遭受外伤、慢性劳损、风寒湿外邪侵袭。主要病理机制在于肾虚不固为本，经络痹阻为标。气滞血瘀，痰瘀互阻，营卫不调，以致腰腿痛势缠绵难愈。【临床表现】本病主要为腰痛、腿痛和马尾神经性间歇性跛行。临床表现具有以下特点：①下腰痛常伴有单侧或双侧臀部、大腿外侧胀痛，感觉异常或下肢无力。行走或站立时症状较重，下蹲或平卧时症状减轻或消失，活动时感觉骑自行车的体位比较舒适。②脊柱后伸时症状加重，前屈时症状减轻或消失。脊柱位于后伸位时椎间盘突入椎管内，前椎管长度有所增加，后椎管长度缩短，黄韧带随之突入椎管，神经根横断面的直径增加而受压，所以腰腿痛症状加重；脊柱前屈位时可使椎间盘在椎管内突出减少，椎管前壁长度缩短，椎管后壁明显增长，椎管内黄韧带突出减少，神经根横断面缩小和伸长，椎管内容积相对增加而使症状趋缓或消失。③马尾神经性间歇性跛行。腰椎管狭窄症的典型症状，是诊断本病重要的临床依据。大多数患者表现为行走或锻炼后出现单侧或双侧下肢麻木、沉重、疼痛和无力，越走症状越重，被迫休息，下蹲后症状很快缓解，继续行走则又出现同样症状。④主诉多而体征少。有严重腰腿痛，少数病例因压迫马尾神经而影响大小便，甚至造成下肢不完全性截瘫或性功能障碍。检查脊椎偏斜不明显，弯腰正常，直腿抬高基本正常，主要表现为腰背后伸时症状明显加重。少数患者可出现下肢肌肉萎缩，跟腱反射有时减弱或消失。X线作为常规检查：①脊柱弧度的改变可有脊柱弧度平浅或生理前凸加大，其生理前凸加大或移行椎均可增加腰骶部的劳损，促使椎间盘退变，成为椎管狭窄症的诱因。②椎间隙变窄是脊椎退变的表现，同时又是退变型椎管狭窄的根源。多见于L4～L5、L5～S1间隙，可伴有椎体滑脱现象。③骨质增生多见于椎体前缘，一般不产生神经症状，而椎体后缘的骨质增生可引起椎管狭窄，常见于L3、L4、L5椎体的后缘。有时不局限于一个节段，而是广泛性腰椎管狭窄，椎板密度增高，椎板间隙窄及椎弓根短。④关节突关节退变肥大见于椎间盘退变萎缩的病例，由于椎间盘变薄，后关节互相重叠，长期劳损可导致关节肥大增生，甚至呈球形，小关节间隙狭窄模糊，后关节突硬化，可出现左右关节间的距离变窄。X线片脊髓造影检查有助于本病的定位诊断。多在术前使用，可了解狭窄的范围、硬膜囊和神经根受压的程度，亦可排除马尾圆锥处的肿瘤。正位片全梗阻多呈梳齿状中断或尖端中断。CT、MRI均能测定椎管的管径和观察椎管形态。CT不仅能清楚地显示出椎管的大小及其形态，而且能够反映出侧隐窝的形态、大小，以及是否伴有椎间盘突出、椎间盘钙化、骨关节炎和黄韧带是否增厚等。MRI则能清楚地观察椎管的矢状面，能清晰地显示脊髓影像，对鉴别诊断具有重要意义。CTCT椎管狭窄MRI腰椎管狭窄症引起的腰腿痛症状主要侧重于“间歇性跛行”，以及腰背后伸时疼痛加重，休息后可减轻或缓解的特点。相鉴别的主要疾病有：①血管闭塞性脉管炎缓慢性进行性动、静脉同时受累的全身性疾病，患者多有动脉硬化病史，虽有下肢麻木、酸胀、疼痛和间隙性跛行症状，但同时伴有足背动脉和胫后动脉搏动减弱或消失，后期可产生肢体远端溃疡或坏死。腰椎管狭窄症的患者，其胫后动脉搏动是正常的，不会发生坏死。②马尾肿瘤初期仅累及一个神经根，表现腰痛及下肢神经痛，但腰痛并不明显；后期因肿瘤增大累及多数神经根时，则两侧下肢均有疼痛，卧床休息疼痛加重，下地行走反而减轻。有时合并尿潴留现象。腰椎穿刺显示不全或完全梗阻。必要时可作脊髓造影、CT、MRI等进行鉴别区分。③腰椎间盘突出症本病多见于青壮年，起病较急，咳嗽及腹压增加时疼痛加重，有反复发作的病史。腰痛合并下肢放射痛。体征上多显示脊柱侧弯，生理前凸减弱或消失，下腰部棘突旁有压痛及下肢放射痛，直腿抬高试验和加强试验阳性。【治疗】腰椎管狭窄症病因复杂，其临床表现和体征不尽相同，针对患者的具体情况选择治疗方法。非手术疗法有手法推拿、休息与固定、功能锻炼、药物治疗、理疗或封闭疗法等。手术治疗主要适用于有括约肌功能障碍、神经机能缺损、跛行进行性加重、反复发作以及非手术疗法无效者。1．手法治疗手法推拿可以减轻腰部肌肉紧张，松解神经根粘连，扩大椎管容积，促进无菌性炎症的吸收消散，达到减轻或缓解疼痛、麻木等主要症状的治疗目的。常用推拿手法有：①拔伸抖按法患者俯卧位，一助手握患者两侧腋下部，一助手握两足踝部，分别在两端作持续拔伸牵引，术者先叠掌自上胸腰椎逐次按压脊柱棘突至腰骶部，然后在持续拔伸牵引下，嘱握两足踝部的助手向上一起一伏抖动，术者则双手叠掌根于腰骶部随抖动起伏而按压，一般抖按15～20次即可。②屈髋牵伸法患者仰卧位，患侧屈膝屈髋，术者立于患侧旁，以一手握住患肢踝关节前侧，另一手托住小腿后侧，在患者髋、膝部放松的情况下，术者双手配合作如同推磨状正、反方向旋转髋关节活动3～5次。用力牵拉患侧髋、膝关节于伸直位并加以抖动。③直腿抬高屈踝法在患侧位于直腿抬高的基础上，术者一手分别使踝关节置于内旋或外旋位，另一手用力背屈踝部2～3次。必要时对侧亦以同样方法进行操作。④直腿牵腰法患者端坐床上，两腿伸直，术者立于床头，以两侧大腿前部抵住患者伸直两腿的足底，以两手握住患者的双腕，使腰骶向前屈曲到一定程度之后，一拉一松，利用弹性冲击法使腰部产生一张一弛的屈曲活动，其活动范围以患者能耐受为度，可重复6～10次。2．中药治疗中医治疗腰椎管狭窄症立足于辨证论治。根据本虚标实的临床特点，在补肾强筋的基础上，侧重于患者主观症状的疼痛、酸胀、麻木选方用药。疼痛为主症的，治宜祛瘀通络，方选独活寄生汤加味；酸胀为主症的，治宜温阳通脉，方选阳和汤加味；麻木为主症的，治宜活血通络，方选小活络丹加味。3．物理疗法理疗主要是采用醋离子加中药透入疗法或红外线透热治疗。4．封闭治疗封闭疗法是指椎板、骶管及硬膜外局部封闭，用类皮质激素作硬膜内或硬膜外注射，能迅速且明显改善症状，但不宜过量或短期内多次注射。5．手术治疗手术治疗目的是松解狭窄区对马尾或神经根的压迫刺激，以解除症状。手术方式有广泛的椎板和黄韧带切除术，部分椎板和黄韧带切除术，椎间盘切除和神经根管扩大术等。手术减压要尽可能准确、彻底。对中央型椎管狭窄，可行椎板减压术，大多数患者可取得满意效果。如合并退行性脊椎滑脱，可同时行脊柱融合术。对神经根管狭窄，可考虑将上关节突及部分椎板切除，使神经根管彻底减压。要切除致压物，扩大椎管容量和椎间孔，又要兼顾术后维护腰椎的稳定性。【预后与康复】症状缓解后，应加强腰腹部及下肢肌肉的锻炼，减缓骶棘肌的挛缩和紧张，使腰骶角减小，并有利于增宽椎管，缓解压迫，调整静脉回流，减轻疼痛，恢复正常姿势。锻炼方式有“飞燕点水式”、“三点式”、“五点式”、“拱桥式”等支撑练功的方法，循序渐进，以增强腰部肌力；下肢锻炼可脚踩空车，仰卧蹬空，侧卧外摆等动作，有利于增强腿部肌力。