72新生儿脓毒血症的早期诊断及治疗

LOGO新生儿脓毒症的早期诊断及治疗背景：新生儿死亡（中国）1.肺炎2.脓毒症3.腹泻病新生儿感染位居前三的是脓毒血症的历史沿革19世纪，脓毒症不一定发现细菌，而是一种临床症状11989年，Bone等最初使用“脓毒综合征”的概念21991年，脓毒症定义为感染引起的全身炎性反应综合征（SIRS）32005年，确定了儿童脓毒症的定义4新生儿脓毒血症的发病情况：2004年世界卫生组织统计，全球每年约有357万新生儿死亡，其中52万是死于脓毒症，死亡率约为15%。在我国脓毒症的发病率0.1-1%，病死率10-50%。新生儿脓毒症的定义脓毒症（Sepsis）是病原微生物入侵导致的全身炎症反应综合征（SIRS）基础上发展的病理生理的重要进展阶段。新生儿脓毒症(sepsis)指新生儿期发生的、各种病原菌感染导致的、伴有SIRS表现的临床综合征,其中,细菌或真菌血行感染导致的新生儿脓毒症称为新生儿败血症。新生儿被纳入儿科人群，使用与其一致的SIRS标准：包括核心温度升高（38.5℃）或降低（36℃）、心率增快、呼吸增快、外周血白细胞增高/降低或不成熟中性粒细胞比例0.10，符合其中2项标准可诊断SIRS，但此2项指标中必须包括体温异常或白细胞改变两者之一。结合新生儿特点，共识设定了各项指标的异常值.2005年国际儿科脓毒症共识会议组成员根据不同年龄儿童的生理特点，提出了儿科（出生至18岁）SIRS、感染、脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的定义及诊断标准.新生儿SIRS诊断标准中“异常”的定义年龄心率（次/min）呼吸频率白细胞计数收缩压心动过速心动过缓（次/min）（×109/L）（mmHg）0d至1周1801005034651周至1月龄1801004019.5或5.075新生儿脓毒血症的诊断标准：一、确定诊断标准：临床表现+病原学二、临床诊断：临床表现+≥2项非特异性检查；临床表现+血标本病原菌抗原或DNA检查阳性新生儿脓毒血症的临床表现及实验室指标：需要检查的实验室指标：1.血常规、凝血功能、电解质、2.肝肾功、血乳酸、血培养3.经皮血氧饱和度、血压、血糖4.尿量、毛细血管再充盈时间脓毒症典型的三联征为“体温异常（发热或不升），呼吸增快，心动过速。”并不具有特异性。对于新生儿来说更难以早期识别。脓毒血症的治疗：1.抗菌药物的应用3.换血治疗2.清除感染灶3.保持机体内外环境的稳定及对症治疗脓毒性休克的早期目标导向治疗（EGDT）：EGDT理论依据目标值具体实施与监测执行现状以及存在问题脓毒症的新进展EGDT（earlygoal-dirtedtherapy）理论依据：严重脓毒血症时组织低灌注或低血压的发生、发展导致氧输送不足。EGDT的核心内容即为如何提高组织对氧的输送。通过提高心输出量和动脉血氧含量能增加对组织的氧的输送，而心输出量的的增加主要通过液体复苏达到最佳心脏负荷、正性肌力药物应用以增加心肌收缩力、升压药以达到适宜的心脏后负荷。动脉血氧含量的增加主要通过输注红细胞提高血红蛋白浓度、提供高动脉氧饱和度来达到。EGDT目标值：毛细血管再充盈时间≤2秒，血压正常（同等年龄），脉搏正常且外周和中央无差异，肢端温暖。尿量＞1mL/（kg.h），意识形态正常，中心静脉压8-12mmHg,中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%。初始液体复苏是血乳酸＞4mmol/L者复查要降至正常水平，血糖和离子钙浓度维持在正常。在最初6小时内达到EGDT的具体实施与监测：Scvo2和乳酸的监测，指导全身氧运输和氧需求的平衡，改善全身的氧供应液体复苏达到前负荷最佳化血管活性药物维持最佳后负荷正性肌力药物改善心肌收缩力避免心动过速液体复苏（EGDT的核心内容）首剂扩容后立即评估：2005国际儿童脓毒症指南推荐：液体复苏首剂剂量为等渗晶体液（如生理盐水）或5%人血白蛋白20ml/kg，5-10分钟静脉输注。低血容量将导致组织低灌注和微循环的障碍，液体复苏能通过提高心输出量来改善组织的缺氧，在脓毒症的治疗中起着关键作用。严重脓毒症及脓毒症休克患者体液丢失是公认的，可分为绝对体液丢失以及体液从新分布丢失。液体复苏是EGDT的核心内容之一，通过液体复苏达到最佳心脏容量负荷。第一小时内先用生理盐水20ml/kg，10-20分钟推注。然后评估组织灌注情况。若无明显改善，可给与第二剂、第三剂，每剂均为10-20ml/kg。第一小时总量可达40-60ml/kg。AddYourTextAddYourTextAddYourText并不伴有肝大和肺部啰音血压正常尿量增加意识正常外周脉搏正常毛细血管再充盈时间正常每次扩容后必须评估液体复苏效果的评估除上述临床指标外还应密切监测以下生理指标12乳酸水平：其与脓毒血症的预后成相关性。当乳酸，＞4mmol/l时病死率高达40%，而当乳酸＜2mmol/l病死率小于15%。3中心静脉血氧饱和度监测＞70%，如6小时内未达标，病死率显著增加。Scvo2作为液体复苏的一项重要研究终点指标，达标者比未达标者生存率高2倍。Scvo2持续监测优于间断监测脉搏、动脉收缩压、或平均动脉压，CVP(中心静脉压)。其中CVP的监测十分重要，有研究表明CVP值与30d病死率显著相关，目标8-10mmHg。当CVP升高不超过2mmHg提示心脏对容量的反应性良好，可以继续输液，＞10mmHg。是上限。血管活性药物的应用：米力龙多巴酚丁胺去甲肾上腺素肾上腺素当充分的液体复苏后仍然有难以纠正的低血压和低灌注，需要应用血管活性药物提高组织灌注压，改善氧的输送EGDT的执行存在的问题治疗过程中缺乏团队协作精神，医护人员之间合作不紧密。应该加强科室医护协作，培训专业的重症监护的医师和护理队伍。同时规范流程，结合自身医院的实际情况，建立相应的切实可行的操作规范。虽然在初始治疗及时，但未能在6小时内达标。如医师操作经验欠缺，不能尽快完成完成PICC，影响液体复苏及CVP/ScvO2的监测。由于监测手段的受限，液体复苏时临床医师害怕导致心功能衰竭86%的医师认为脓毒症的症状不典型，而新生儿脓毒症的早期表现更不典型，从脓毒症发展至脓毒症休克仅仅需要24小时左右，临床医师缺乏早期识别严重脓毒症的能力，早期诊断不及时，导致延误治疗。警惕性不够医师操作经验差团队意识不强新生儿脓毒症的新进展：蛋白质组学和代谢组学在新生儿脓毒症中的应用。蛋白质组学：蛋白质组学是后基因时代研究的新领域，利用蛋白质组学技术分离和鉴定脓毒症患者体液（主要是血液和尿液）中差异表达的蛋白质，可用于脓毒症的早期诊断、病情监测、预后评估，同时对于脓毒症发病机制的研究和药物靶点的发现都有重要的意义。代谢组学：脓毒症时机体对外源性营养物质利用度降低，主要供能物质葡萄糖氧化供能比例降低，多数靠分解自身蛋白质，动员脂肪组织供能，从而使三大营养物质及其代谢比例发生显著变化。代谢组学就是通过检测氨基酸水平、肉碱和酰胺类浓度、甘油磷脂、及花生四烯酸类代谢产物，发现血清代谢产物的差异。商洛市中心医院2014.8.16持续前进的商洛医院新生儿科商洛市新生儿科简介：新生儿科专业技术人员40人。医生8人，其中副主任医师3人、主治医师1人，住院医师5人。护士32人，其中副主任护师1人、护师8人。新生儿科开设病床50张，其中NICU病床18张。科室配备有德尔格医疗设备有限公司Babylog8000呼吸机2台、VN500型呼吸机1台，CareFusion新生儿双水平无创呼吸机、瑞士哈美顿医疗公司CPAP呼吸机、菲利浦医疗系统心电监护仪、比利时HisenseItd呼吸监测板、德尔格医疗设备有限公司C2000新生儿保温暖箱、德国西门子血气分析仪等医疗器械，为早产及危重新生儿抢救提供了良好条件。对新生儿窒息的新法复苏、抢救窒息后多脏器损害包括新生儿缺血缺氧性脑病，颅内出血有丰富的临床经验。开展危重新生儿生命支持与救治、呼吸管理（科开展无创及有创机械通气，高频振荡通气）与支持、全胃肠外静脉营养、外周动静脉同步全自动换血术,UVC/UAC/PICC技术。开展新生儿多器官功能障碍、新生儿呼吸窘迫综合症、极低出生体重早产儿和超低出生体重儿、新生儿脓毒症或败血症等感染性疾病、新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿溶血症和高胆红素血症等新生儿危重症和疾病诊治，具有成熟规范的诊疗技术和经验。承担产科窒息新生儿的现场抢救，负责产科新生儿的医疗和保健工作。同时承担全市新生儿危重病人的抢救、诊治。朝气蓬勃的医护团队：优秀的护理团队让宝宝每天如同有妈妈在陪护。家属更放心！建立了母乳库。让宝宝的第一口奶安全经济又卫生。每日晨会是新的一天的开始！疑难危重患者护理医疗双讨论床旁病情讨论更直观床旁护理讨论更个体化宝宝新的一天从沐浴开始！安装有水流净化装置的专业洗澡设备让宝宝更干净！！！严格规范的呼吸支持！请进来，走出去。专家进科室更能接地气。业务的提高需要不断的学习PICC及脐动静脉置管为超小的宝宝持续的营养支持及监测建立了新生儿转运系统。开展亚低温治疗HIE。开展了神经干细胞移植治疗HIE。开展家庭参与NICU的护理（Flcare）与省级医院处于同一水平的转运系统成功救治950g的宝宝个体化的喂养功不可没宝宝出院，妈妈开心！LOGO