尿路感染诊治指南

尿路感染干部病房刘芳定义分类辅助检查临床表现治疗原则其他123456CONTENTS目录定义：尿路感染(urinarytractinfection,UTI)，简称尿感，是指病原体侵犯尿路粘膜或组织引起的尿路炎症。疾病简介：疾病分类根据感染部位，尿路感染可分为上尿路感染和下尿路感染，前者为肾盂肾炎，后者主要为膀胱炎。分别又分急性和慢性。根据有无尿路结构及功能的异常，尿路感染还可分为复杂性尿感和单纯性尿感。病原微生物尿路感染95%以上是由单一细菌引起的。其中90%的门诊病人和50%左右的住院病人，其病原菌是大肠埃希杆菌，多见于无症状菌尿或无并发症的尿感；变形杆菌[尿道结石]、产气杆菌、克雷白肺炎杆菌、铜绿假单胞菌[尿路器械检查后]、粪链球菌等见于再感染、留置导尿管、有并发症之尿感者;白色念珠菌、新型隐球菌感染多见于糖尿病及使用糖皮质激素和免疫抑制药的病人及肾移植后;金黄色葡萄球菌多见于皮肤创伤及吸毒者引起的菌血症和败血症;病毒、支原体感染虽属少见，近年来有逐渐增多趋向。多种细菌感染见于留置导尿管、神经源性膀胱、结石、先天性畸形和阴道、肠道、尿道瘘等。感染途径1、上行感染：最常见。2、血行感染：多为金黄色葡萄球菌。3、直接感染4、淋巴道感染：很少见。辅助检查尿培养、菌落计数：当患者满足下列条件之一者，可确诊为尿感：①典型尿路感染症状+脓尿(离心后尿沉渣镜检白细胞5个/HP)+尿亚硝酸盐实验阳性;②清洁离心中段尿沉渣白细胞数或有尿路感染症状者10个/HP;③有尿路感染症状者+正规清晨清洁中段尿细菌定量培养，菌落数≥105/ml，且连续两次尿细菌计数≥105/ml，两次的细菌及亚型相同者;④作膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性﹝不论菌数多少﹞;⑤典型尿路感染症状，治疗前清晨清洁中段尿离心尿沉渣革兰染色找细菌，细菌1个/油镜视野。慢性肾盂肾炎：X线静脉肾盂造影(IVP)见到局灶、粗糙的皮质癫痕，伴有附属的肾乳头收缩的扩张和变钝等征象可确诊。临床表现易感因素1、尿道梗阻，膀胱输尿管反流。2、有创性操作。3、妊娠。4、糖尿病及高龄，免疫缺陷。一、膀胱炎：即通常所指的下尿路感染。膀胱炎主要表现是尿路刺激，即尿频、尿急、尿痛，白细胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿，膀胱区可有不适。一般无明显的全身感染症状，但少数患者可有腰痛，低热(一般不超过38℃)，血白细胞计数常不增高。约30%以上的膀胱炎为自限性，可在7~10天内自愈。二、急性肾盂肾炎表现包括以下两组症状群：①泌尿系统症状：包括尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，腰痛和(或)下腹部痛;②全身感染的症状：如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等，常伴有血白细胞计数升高和血沉增快。一般无高血压和氮质血症。三、慢性肾盂肾炎：慢性肾盂肾炎的病程经过很隐蔽。临床表现分为以下三类：①尿路感染表现：仅少数患者可间歇发生症状性肾盂肾炎，但更为常见的表现为间歇性无症状细菌尿，和(或)间歇性尿急、尿频等下尿路感染症状，腰腹不适和(或)间歇性低热。②慢性间质性肾炎表现，如高血压、多尿、夜尿增加，易发生脱水。③慢性肾脏病的相关表现。四、不典型尿路感染：①以全身急性感染症状为主要表现，而尿路局部症状不明显;②尿路症状不明显，而主要表现为急性腹痛和胃肠道功能紊乱的症状;③以血尿、轻度发热和腰痛等为主要表现;④无明显的尿路症状，仅表现为背痛或腰痛;⑤少数人表现为肾绞痛、血尿;⑥完全无临床症状，但尿细菌定量培养，菌落≥105/ml。(1)全身性感染疾病。(2)慢性肾小球肾炎。(3)肾结核(Renaltuberculosis)。(4)尿道综合征(Urethralsyndrome)。多见于妇女，有症状无真性细菌尿。由于逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调、妇科或肛周疾病、神经焦虑有关。衣原体等非细菌感染。鉴别诊断治疗一般治疗：1.急性期注意休息，多喝水，勤排尿2.膀胱刺激征及血尿明显者口服碳酸氢钠。3.反复发作者应急性寻找因素并去除抗感染治疗一、用药原则1.选择致病菌敏感的抗生素。无病原学结果前，一般选用对G-杆菌有效的抗生素，尤其是首发感染。治疗3天症状无改善，应按药敏调整用药2.选择在肾内和尿液中浓度高的抗生素。分型治疗1.急性膀胱炎单剂量疗法：磺胺甲基异恶唑0.2g、碳酸氢钠1.0g一次顿服。氧氟沙星0.4g一次顿服阿莫西林3.0一次顿服短疗程疗法1.与单剂量疗法相比，短疗程疗法更有效，耐药性并无增高，可减少复发，增加治愈率。2.可选用磺胺类、喹诺酮类，半合成青霉素或头孢类等抗生素3.停服抗生素7天后尿细菌阴性标示急性细菌性膀胱炎已治愈，扔有真性细菌尿应急性给予2周抗生素长疗程疗法适用于妊娠妇女，老年患者，糖尿病患者，机体免疫力低下及男性患者。肾盂肾炎首次发生的致病菌80%为大肠埃希菌。轻型的：口服药物10-14天，效果不佳者根据药敏更换抗生素较重的：必须主要静脉使用抗生素治疗，在体温正常后48小时或临床症状明显改善后，可改为口服抗生素治疗（2周）。复发性单纯性尿路感染重新感染：治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同。多数病例有尿路感染的症状，治疗方法与首次发作相同。低剂量长疗程抑菌疗法作预防性治疗。对半年内发生2次以上者，可给予每晚临睡前排尿后小剂量抗生素1次。每7-10天更换药物一次，连用半年。复发治疗后症状消失，尿菌转阴后在6周内再出现菌尿，菌种与上次相同，切为同一血清型。复发且为肾盂炎者，特别是复杂性肾盂肾炎，在去除诱发因素，如结石、梗阻、尿路异常等的基础上，应按药敏选择强有力的杀菌抗生素，疗程不少于6周反复发作者，给予长程低剂量抑菌疗法。复杂性尿路感染是指尿路感染伴有增加获得感染或者治疗失败风险的疾病。例如泌尿生殖道的结构和功能异常，或者其他潜在疾病。后遗症多：尿脓毒症及肾功能衰竭的发病率高。诊断标准尿培养阳性+以下任意一条或多条1.留置导尿管，支架管，或者间歇性膀胱导尿2.任何原因引起的梗阻性尿路疾病。3.残余尿大于100ml4.膀胱输尿管返流或其他功能异常5.尿流改道6.化疗或放疗损伤尿路上皮7.围手术期和术后感染8.肾功能不全、移植肾、糖尿病、免疫缺陷治疗推荐初始经验治疗的抗菌素：喹诺酮、内酰胺酶抑制剂复合制剂、氨基糖苷类、头孢菌素（2代或3代）。如初治失败，可根据微生物检查结果调整，如无结果，可选择针对假单胞菌的抗菌药物：推荐联合用药。疗程：一般推荐7-14天，疗程与潜在疾病的治疗相关。根据临床需要可延长至21天。对于长期留置导尿及尿路支架的，尽量减少疗程避免耐药。不推荐预防性使用抗菌药物防止复发。导管相关性尿路感染定义：特指患者留置导尿后，或者拔出导尿管48小时之内发生的尿路感染。原因：与导尿管内腔细菌逆行、尿道黏膜细菌逆行有关症状与体征：超过90%的院内感染导尿管相关性感染是无症状的，有症状的常见为发热。泌尿系统感染发生率与留置时间正相关•24小时内单次短暂导尿管插入1-5%•开放留置导尿管4天以上100%•密闭式导尿7天以内20%留置导尿的时间是感染的独立危险因素！预防1.推荐封闭式引流系统2.严格把握适应症及拔除指征。减少不必要的插管和不适当的长期留管3.如病情原因不能拔除，除定期更换导尿外，推荐耻骨上引流和间歇导尿导尿管置入适应症•各种病因（如产后、前列腺增生等）导致的动力性或梗阻性尿潴留，且尿道无严重狭窄•神经源性膀胱功能失调的病人导尿•全麻、腰麻及长时间持续硬膜外麻醉的病人•危重病人需要准确记录尿量的禁忌症•病人能够自主排尿•仅为获得尿培养或某种诊断检查如尿电解质而采集尿标本•对并无尿潴留，仅有失禁的病人为代替一般护理，安置并长时间留置导尿管导尿术的技术要点•原则上不超过7-10天，否则应选用其他方式•无菌原则（操作、护理、器材等）。•操作过程中使用足够的润剂和尽可能小号的导管，对流管的患者给予充分液体来保证足够的尿流。不推荐对导尿管、尿道或集尿袋应用抗菌药物技术要点冲洗•对于留置尿管在72小时以内者，应尽可能避免持续膀胱冲洗•除非预测会发生阻塞（如前列腺或膀胱手术后可能出现出血）采用密闭式持续冲洗预防阻塞，为了解除由于凝块、粘液或其他原因造成的阻塞，可采用间断冲洗法（尽量使用三腔尿管）•尚未证明持续膀胱冲洗的有效性，故也不应做为常规预防感染的措施来执行。长期留置尿管的不推荐进行膀胱冲洗。（文献：膀胱冲洗是导致感染重要因素。目前主张密闭式膀胱冲洗（三腔）可以减少感染风险）治疗1.无症状的菌尿无推荐使用抗菌药物2.有症状的感染：导管的移除作为治疗一部分。如必须使用，可更换新导尿或采用其他方式。（阴茎套引流、耻骨上引流）。抗菌药物应用。初始：经验性广谱。有尿培养结果后，根据药敏选择。用药48-72小时后评估。如症状消失，使用5-7天。症状较重或合并其他疾病（糖尿病、免疫系统）需要10-14天。