骨科疑难病例讨论 ppt (1) (4)

疑难病例讨论八区陈海艳1例股骨粗隆间骨折患者的护理背景股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底至小粗隆下缘之间的骨折。属于关节囊外骨折，好发于老年患者，女性发病率为男性3倍，平均年龄70岁，比股骨颈骨折高5-6岁。朱建英,叶文琴.创伤骨科护理学[M].北京:科学出版社第二版,2017,背景•随着我国人口老龄化，老年人口日益增多，各类疾病的发生风险也日益增高，特别是老年人群髋部骨折的发病率显著增高，高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折作为老年人群的常见病和多发病，多数情况下合并其他系统慢性病，增加了围手术期护理复杂性和难度。对临床护理提出了更高要求。胡福云.老年股骨粗隆间骨折股骨近端防旋髓内钉的治疗效果及其对生活质量的影响[J].中国老年学杂志志,20112,32(9):1926-1927刘俊国,刘艳辉等.PFNA治疗高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折的围手术期护理[J].河北医学,2014,20(12):2120-2121老年骨科患者的特点•老年患者并发症多，以脑血管系统、呼吸系统、内分泌代谢系统、神经系统为主，常有两种以上并发症同时存在，老年患者器官储备功能及内分泌稳定性下降，容易发生全身代谢及水电解质紊乱。高龄患者饮食减少、术中失血，若未注意及时补钾往往造成严重低钾血症。胡福云.老年股骨粗隆间骨折股骨近端防旋髓内钉的治疗效果及其对生活质量的影响[J].中国老年学杂志志,20112,32(9):1926-1927刘俊国,刘艳辉等.PFNA治疗高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折的围手术期护理[J].河北医学,2014,20(12):2120-212101020304目录病例介绍治疗经过与治疗措施护理计划与经过护理重点及疑难点第6页病史汇报基本资料：肖跃文，男，88岁，住院号：1824136主诉：不慎跌倒致右髋部疼痛伴活动受限2天入院诊断：1.右股骨粗隆间骨折2.慢性支气管炎病史汇报既往史：既往有慢性支气管炎病史、静脉曲张病史未予正规治疗过敏史：无社会心理状况：良好带入骶尾部2.5x7cm2期皮肤压力性损伤护理评估神志清，精神萎，皮肤巩膜无黄染，腹壁无压痛、反跳痛，肠鸣音3次/分Barthel评分10分（重度）预防跌倒评分3分Braden评分11分（高危）AUtar评分:15分（高危）NRS2002:5分（重度）疼痛评分：3分（轻度疼痛）BMI:18.5kg/m2一般情况评估护理评分生命体征：T36.8℃P65/分R18次/分BP118/67mmhgSPO296%专科检查专科检查检查结果视右髋部明显肿胀畸形，外旋畸形，未见明显擦伤，左下肢静脉曲张严重。触右髋部伤处压痛明显，可触及骨擦感，足背动脉搏动明显，末梢血运正常。动右髋关节活动受限，足趾活动良好。余肢体未及明显异常。量右下肢短缩约2cmX：右股骨粗隆间粉碎性骨折，远端内收嵌插，右髋关节在位。辅助检查实验室检查项目09-2610-0310-0410-0510-0610-0710-11总蛋白(60-80g∕L)52.049.4白蛋白(35-55g∕L)28.825.3血红蛋(130-175g/l)10892101D-二聚体（0-31U∕L）38C-反应蛋白（0-10.0mg∕L)20.224.43钾(3.5-5.5mmol/l)2.962.592.442.443.363.574.04钙(2.2-2.7)1.861.791.861.832.031.911.99血清铁(10.5-29.5)5.66.7辅助检查胸片：慢性支气管炎肺气肿;双肺纹理增强,分布紊乱,其外带透光度明显增大。肋间隙增宽,双膈低平下降,心影狭长。CT:右肺上叶微结节、右肺下叶钙化灶;.两肺上叶、右肺下叶纤维化;两侧胸膜增厚、左侧胸膜钙化灶;两侧少量胸腔积液;气管内絮状影，分泌物可能治疗经过8.3009-30第6天10-13术后10日第6天血钾正常停心电监护及24小时尿量09-26第2天09-25第1天第3天10-05术后2天10-03手术一级、普食、卧气垫床、皮肤牵引、低分子肝素、络泰SPO293%，予吸氧3升/分输B型Rh阳性血浆200ml腰硬联合麻醉下行PFNA术、监护、血钾2.59、补钾、补液输血连续3天血钾危急值记24小时尿量患者术后康复良好，皮肤压力性损伤已愈合，未发生潜在并发症，予出院。10-07术后4天出院情况护理计划护理问题相关因素护理目标护理措施效果评价疼痛与骨折及周围软组织损伤有关患者疼痛评分小于等于3分，夜间睡眠不受干扰1.评估患者疼痛的部位、程度、持续时间、伴随症状。2.重视对患者的健康教育及心里指导。3.创造良好的休息环境。4.正确的体位摆放与翻身方法5.遵医嘱予以止痛药物治疗。患者每日疼痛发作次数小于两次，夜间睡眠不受干扰皮肤完整性受损与长期卧床，皮肤长期受压有关患者受损皮肤得到保护，局部减压1.利用Braden评分评估压疮风险等级2.气垫床全身减压，翻身拍背Q2h3.保持床单元清洁平整干燥4.保持局部皮肤清洁、干燥，移动时避免拖、拉、拽等动作5.改善全身营养状况患者出院时带入压疮完全愈合自理能力缺陷与骨折创伤引起肢体活动障碍限制卧床有关患者住院期间自理需求得到满足1.加强与患者沟通，做好心理护理2.将呼叫铃，常用物品放在易取处关心体贴患者、协助完成生护护理做好三短六洁3.鼓励患者做力所能及之事，逐步恢复自理能力患者卧床期间自理需求得到满足，身心舒适有牵引失效的可能患者皮肤牵引持续在位有效1.告知患者及家属牵引的重要性2.维持牵引在未有效患者牵引保持持续有效护理计划护理问题相关因素护理目标护理措施效果评价疼痛营养失调：低于机体需要量与食欲差，进食量少有关患者饮食合理，生化指标逐步正常1.予心理疏导，指导少食多餐2.合理饮食指导3.遵医嘱输血制品、营养液患者进食较前好转低效性呼吸型态与骨折创伤后制动及肺部病变有关患者指脉氧维持在正常范围1.指导深呼吸及有效咳嗽2.促进患者胸壁运动如扩胸、吹气球、吊环3.保持呼吸道清洁扣背、雾化、湿化等4.多饮水患者指脉氧大于95%排便形态改变与长期卧床、肠蠕动减慢有关患者逐步恢复排便形态1.指导患者养成正确的排便习惯2.饮水饮食指导3.遵医嘱应用缓泻药物及开塞露灌肠4.深呼吸腹部环形按摩被动肠蠕动患者重建正常大便形态电解质紊乱与进食少及肾脏储备功能差有关患者血钾正常，，未发生相关并发症1.予补钾指导2.遵医嘱口服及静脉补钾，做好用药指导3.定期复查生化4.并发症的观察患者血钾恢复正常潜在并发症：DVT住院期间未发生DVT1.协助并指导功能锻炼，2.饮食饮水指导3.遵医嘱予气压治疗5.遵医嘱予低分子肝素药物治疗患者未发生DVT护理重点A病情观察及处理B呼吸道管理C疼痛管理D营养支持EDVT管理F排便管理护理疑点与难点护理难点术后为何出现低钾危急值护理难点呼吸道管理护理难点并发症的预防及护理护理疑点观察要点密切观察患者病情变化仍然是护理的基础及重点生命体征意识变化瞳孔变化伤口血运护理重点-----病情观察生命体征：术后心电监护至病情平稳，注意低钾血症时的心律情况，重点关注麻醉药效消失后高龄患者脉搏、血压等体征变化，特别是高血压、心脑血管病变时，在维持供氧的同时可适当放宽使用止痛药，以避免出现高血压、心衰、脑出血等严重并发症。意识、瞳孔：低钾时神志淡漠或烦躁不安，血钾低于2.0mmol/L，可出现嗜睡、神志不清伤口敷料及引流情况肌力：低钾血症可引起肌无力、肌肉疼痛、痉挛等并发症的预防及护理：伤口感染、DVT、肺部感染、压力性损伤、营养失调、电解质紊乱等护理重点-----病情观察低血钾心电图表现•当血钾逐渐减低时,心电图上呈现进行性ST段下降，T波由直立变为平坦,双向或倒置,U波逐渐增高,T-U融合。•当血清钾浓度降低至3mmo1/L时，U波开始增高。•当血清钾低至2.5mmo1/L左右时,T-U完全融合呈“骆驼背状”。3.53.53.53.53.53.53.52.962.592.442.443.363.594.045.55.55.55.55.55.55.52.82.82.82.82.82.82.801234569月26日10月3日10月4日10月5日10月6日10月7日10月11日血钾值坐标轴标题血钾情况低限实际值高限危急值护理疑点----低钾血症危急值血清钾低于3.5mmol/L以下，称为低钾血症。护理疑点分析•低钾血症发生的原因•食纳差•围手术期禁食过久摄入不足•消化道、汗液、肾脏丢失过多•碱中毒、低钾性周期性麻痹、甲亢等细胞外转移到细胞内口服补钾:以氯化钾为主,将氯化钾融入水中或果汁中定时服用,可减少胃肠道刺激准确记录24小时尿量饮食护理：护理重点----低钾血症的护理相关因素：与术后及摄入不足有关护理措施遵医嘱静脉补钾:用药观察：生化指标、心电监护3.53.53.53.53.53.53.52.962.592.442.443.363.594.045.55.55.55.55.55.55.52.82.82.82.82.82.82.801234569月26日10月3日10月4日10月5日10月6日10月7日10月11日血钾值坐标轴标题血钾情况低限实际值高限危急值护理疑点----低钾危急值血清钾低于3.5mmol/L以下，称为低钾血症。静脉：2g静脉1g口服5g静脉3.5g口服6g静脉1g口服3g静脉1g口服3g口服3g疑问讨论你觉得该患者在低钾血症的预防及治疗护理中存在哪些问题？问题讨论•低钾的原因•低钾的临床变现•补钾的原则•常用补钾药物及方法临床表现低钾血症以累及心脏和肌肉为主，可引起心血管、肌肉、神经、消化道及内分泌等多系统功能障碍。临床表现与血钾下降速度、程度、伴随其他电解质和酸碱平衡紊乱先关。伴有严重的细胞外液减少时，低血钾的症状有时候表现不明显而被缺水缺钠症状掩盖，当缺水被纠正后，血钾被稀释，低血钾的症状才会表现出来。一般血清钾＜3.0mmol/L才可能出现症状。补钾需了解的常规要点•1、正常成人每日生理需要量：3-4g（75-100mmol）。•2、人体每天排钾量约为75mmol（约3g），主要经肾脏、皮肤及大便排泄。肾脏排钾特点：“多吃多排、少吃少排、不吃也排”•3、补钾≠补氯化钾•4、1g氯化钾含钾约为0.53g；1g氯化钾含钾量为13.4mmol•5、临床上很难判定缺钾程度，根据血清测定结果计算补钾的方法并不十分准确、实用。通常采用分次补钾，边补边监测的方法。补钾途径静脉补钾原则1.补钾浓度小于0.3％，中心静脉小于3％。（此浓度指的是KCL的浓度，即1000ml液体中KCL量不超过3g）2.补钾速度不宜过快，一般每小时不超过10mmol（0.75g）或每分钟滴数不超过80滴。3.见尿补钾，尿量超过40ml/h后才能补钾。4.忌静脉直接推注。补钾种类氯化钾含钾13.4mmol/g，含钾量高，可口服及静脉用药；缺点是胃肠道副作用大，还可引起血氯加重酸中毒，伴有酸中毒及高氯血症患者不宜使用。枸橼酸钾含钾9mmol/g，枸橼酸经肝脏代谢后生成碳酸根，可同时纠正酸中毒，但肝功能明显受损时不宜使用。谷氨酸钾含钾4.5mmol/g，适用于肝功能衰竭者。门冬氨酸钾镁含钾3.0mmol/g和镁3.5mmol/g，门冬氨酸钾镁可以促进钾离子进入细胞内，而镁离子和钾离子有协同作用，有利于纠正细胞内低钾，尤其适宜伴低镁血症者。补钾方案（以氯化钾为例）参考人卫七版内科学轻度缺钾：血清钾3.0~3.5mmol/L，可补充钾100mmol（相当于氯化钾8.0克）中度缺钾：血清钾2.5~3.0mmol/L，可补充钾300mmol（相当于氯化钾24克）重度缺钾：血清钾2.0~2.5mmol/L，可补充钾500mmol（相当于氯化钾40克）注意：这些钾不是一天补足的，要分三四天。所以临床上有补钾3,6,9的学说，即：轻度缺钾一天补充氯化钾3g，中度缺钾一天额外补充氯化钾6g，重度缺钾一天额外补充氯化钾9g、若病人不能进食，需加上每日生理需要量，即加上氯化钾6g；若能吃，吃的不够酌情加生理需要量。静脉补钾方案推荐第一级初出茅庐方法：10%kcl30ml加入1000m