高血压临床诊疗指南.总结

高血压高血压(hypertension)是一种以体循环动脉压升高为主要特征的临床综合征，可分为原发性和继发性两大类。原因不明者，称之原发性高血压，又称高血压病，占高血压患者的95％以上；在不足5％的患者中，血压升高是某些疾病的一种临床表现，有明确而独立的病因，称为继发性高血压。临床主要表现为头晕头痛，时发时止，或头重脚轻，耳鸣心悸，血压升高。本病属于中医学的“眩晕”、“头痛”等范畴。1诊断依据1.1临床表现1.1.1缓进型高血压：多数患者无症状，有些伴有头痛头晕、头胀耳鸣、眼花健忘、注意力不集中、失眠烦闷、心悸乏力、四肢麻木等症状。若血压长期高，则可出现脑、心、肾、眼底等器质性损害和功能障碍，并出现相应的临床表现。甚至发生脑卒中、心肌梗死。1.1.2急进型高血压：其表现基本上与缓进型高血压病相似，但症状明显，如头痛剧烈病情严重，发展迅速，视网膜病变和肾功能很快衰竭，血压迅速升高，常于数月至l一2年内出现严重的脑、心、肾损害，发生脑血管意外、心力衰竭和尿毒症；并常有视力模糊和失明，最后因尿毒症而死亡，也可死于脑血管意外和心力衰竭。1.1.3高血压危重症高血压危象：剧烈头痛头晕、恶心呕吐、胸闷心悸、气急易怒、视力模糊、腹痛腹胀、尿频尿少、排尿困难等，有的伴随植物神经功能紊乱症状，如发热口干、出汗兴奋、皮肤潮红或面色苍白、手足发抖等；严重者，在伴有靶器官病变时，可出现心绞痛、肺水肿、肾功能衰竭、高血压脑病等。一般历时短暂，控制血压后病情迅速缓解。高血压脑病：剧烈头痛头晕、恶心呕吐、烦躁不安，可呼吸困难或减慢，视力障碍、黑嚎，抽搐，意识模糊，甚至昏迷，也可出现短暂性偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。1.2理化检查1.2.1常规检查项目：血生化(钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐)；全血细胞计数，血红蛋白和血细胞比容；尿液分析(尿蛋白、糖和尿沉渣镜检)；心电图；糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白。1.2.2推荐检查项目：超声心动图、颈动脉和股动脉超声、餐后血糖(当空腹血糖≥6.1mmoL／或110mg／dl时测量)、C反应蛋白(高敏感)、微量白蛋白尿(糖尿病患者必查项目)、尿蛋白定量(若纤维素试纸检查为阳性者检查此项目)、眼底检查和胸片、睡眠呼吸监测(怀疑睡眠呼吸暂停综合征者)。对怀疑继发性高血压者，根据需要分别进行以下检查：血浆肾素活性、血及尿醛固酮、血及尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI。1.3诊断要点以静息、非药物状态下2次或2次以上非同日多次重复血压测定所得平均值作为依据。目前我国采用1999年WHO／ISH的标准，即收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg即诊断为高血压。详细分级见表67-1。若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。地龙9g，当归9g，川芎5g，赤芍6g，桃仁12g，红花9g，白芷9g，石菖蒲6g，老葱5g，全蝎3go加减：兼神疲乏力，少气自汗，加黄芪10g，党参12g以益气行血；兼畏寒肢冷，感寒加重，加附子先煎3g，桂枝6g以温经活血。中成药：①心脉通片，口服，1次4片，1日3次；②心安宁片，口服，1次6～8片，1日3次。2.4阴虚阳亢证证候：以眩晕、耳鸣、腰酸膝软、五心烦热为主症，兼见头重脚轻、口燥咽干、两目干涩等症，舌红，少苔，脉细数。治法：平肝潜阳，清火息风。方药：天麻钩藤饮加减。天麻9g，钩藤后下12g，石决明先煎18g，牛膝12g，杜仲9g，桑寄生9g，黄芩9g，栀子9g，茯神9g，夜交藤9g，益母草9g。加减：肝火上炎，口苦目赤，烦躁易怒，酌加龙胆草10g，牡丹皮9g，夏枯草9g以清肝火；目涩耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉弦细数，加枸杞子12g，制何首乌9g，生地黄9g，麦冬6g，玄参6g以补肝肾；目赤便秘，加大黄后下3g，芒硝冲服6g或用当归龙荟丸以通腑泻热；眩晕剧烈，兼见手足麻木或震颤，加羚羊角粉冲服6g，龙骨先煎15g，牡蛎先煎15g，全蝎3g，蜈蚣3g以镇肝息风，清热止痉。中成药：①清脑降压片，口服，1次4～6片，1日3次；②脑立清胶囊，口服，1次3粒，1日2次。2.5肾精不足证证候：以心烦不寐、耳鸣腰酸为主症，兼见心悸健忘、失眠梦遗、口干口渴等症，舌红，脉细数。治法：滋养肝肾，益精填髓。方药：左归丸加减。熟地黄24g，山茱萸12g，山药12g，龟甲先煎12g，鹿角胶烊化12g，枸杞子12g，菟丝子12g，牛膝9g。加减：五心烦热，潮热颧红，舌红少苔，脉细数，加鳖甲先煎12g，知母9g，黄柏6g，牡丹皮9g，地骨皮12g以滋阴降火；兼见失眠，多梦，健忘，加阿胶烊化12g，鸡子黄1枚，酸枣仁12g，柏子仁12g以交通心肾，养心安神；四肢不温，形寒怕冷，精神萎靡，舌淡脉沉，可用右归丸，或酌加巴戟天12g，仙灵脾9g，肉桂6g以温补肾阳，填精益髓；兼下肢浮肿，尿少，加桂枝9g，茯苓12g，泽泻9g以通阳利水；兼便溏，腹胀食少，可加白术15g，茯苓12g以补脾健胃。中成药：①健脑补肾丸，口服，1次15粒，1日2次；②益龄精，口服，1次10ml，1日2～3次。2.6气血两虚证证候：以眩晕时作、短气乏力、口干心烦为主症，兼见面白、自汗或盗汗、心悸失眠、纳呆、腹胀便溏等症，舌淡，脉细。治法：补益气血，词养心脾。方药：归脾汤加减。党参9g，白术9g，黄芪12g，当归9g，龙眼肉12g，大枣10g，茯神9g，远志6g，酸枣仁12g。加减：兼纳少神疲，便溏，脉象无力，可合用补中益气汤；自汗出，易于感冒，当重用黄芪24g，加防风9g，浮小麦12g以固表止汗；腹泻或便溏，腹胀纳呆，舌淡胖，边有齿痕，当归宜炒用，加薏苡仁12g，白扁豆12g，泽泻9g以健脾利湿；兼形寒肢冷，腹中隐痛，脉沉，加桂枝6g，干姜3g表67-1成人血压水平分级标准(≥18岁)类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压正常高值高血压：1级高血压(轻度)2级高血压(中度)3级高血压(重度)单纯收缩期高血压＜120120~139≥140140~159160~179≥180≥140＜8080~89≥9090~99100~109≥l10＜902辨证论治高血压病的发生主要缘于七情六欲过度、饮食劳伤及年老体衰，病位在心、肝、脾、肾，病性有实有虚，也有虚实夹杂者。2.1肝火上炎证证候：以头晕胀痛、面红目赤、烦躁易怒为主症，兼见耳鸣如潮、胁痛口苦、便秘溲黄等症，舌红，苔黄，脉弦数。治法：清肝泻火。方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草6g，柴胡12g，泽泻12g，车前子包煎9g，生地黄9g，当归3g，栀子9g，黄芩9g，甘草6g。加减：头痛，头晕甚，加石决明先煎30g，珍珠母先煎30g以平肝潜阳；目赤耳鸣，头痛偏甚，加菊花10g，蝉蜕9g，决明子9g，夏枯草9g以平肝息风；急躁易怒，胁肋灼痛甚，加白芍9g，香附6g，川楝子12g以理气止痛；大便不爽，舌苔黄腻，加胆南星6g，黄连9g以清热化痰；心烦，小便黄，舌红，口舌生疮，加穿心莲15g，石膏先煎30g；大便秘结，加当归龙荟丸3g，或加柏子仁9g，瓜萎仁15g；目赤耳鸣，头痛偏甚，加牛膝30g，乳香10g。中成药：①泻青丸，口服，1次l丸，1日3次；②当归龙荟丸，口服，1次20丸，1日1次。2.2痰湿内阻证证候：以头重如裹为主症，兼见胸脘痞闷、纳呆恶心、呕吐痰涎、身重困倦、少食多寐等症，苔腻，脉滑。治法：化痰祛湿，和胃降浊。方药：半夏白术天麻汤加减。半夏10g，白术15g，天麻10g，陈皮10g，茯苓10g，甘草6g，钩藤后下15g，珍珠母先煎30g，郁金10g。加减：胸痹心痛，加丹参9g，延胡索9g，瓜萎12g，薤白9g以活血通痹；眩晕较甚，加代赭石先煎30g，竹茹12g，生姜6g，旋覆花包煎12g以化痰；脘闷纳差，加砂仁后下6g，豆蔻后下12g，焦三仙10g以健胃；耳鸣重听，加石菖蒲9g，葱白9g以开窍；烦热呕恶，胸闷气粗，舌质红，苔黄腻，加天竺黄12g，黄连6g以清热化痰；身重麻木甚者，加胆南星6g，僵蚕9g以化痰通络。中成药：眩晕宁片，口服，1次4—6片，1日3—4次。2.3瘀血内阻证证候：以头痛如刺、痛有定处为主症，兼见胸闷心悸、手足麻木、夜间尤甚等症，舌质暗，脉弦涩。治法：活血化瘀。方药：通窍活血汤加减。以温中助阳；血虚较甚，面色咣白，唇舌色淡，加阿胶烊化12g，紫河车粉冲服3g以填精补血；兼心悸怔忡，少寐健忘，加柏子仁12g，合欢皮9g，夜交藤15g以养心安神。2.7冲任失调证证候：妇女月经来潮或更年期前后出现头痛、头晕为主症，兼见心烦、失眠、胁痛、全身不适等症，血压波动，舌淡，脉弦细。治法：调摄冲任。方药：二仙汤加减。仙茅、仙灵脾、当归、巴戟天、黄柏、知母各9g，白芍12g.，丹参、益母草各30g，车前子包煎10g。加减：烘热，汗出，加黄芪15g，牡丹皮20g，浮小麦15g以益气清热固表；若心悸，乏力，气短，加党参15g，麦冬12g，五味子6g以益气宁心；失眠、心烦，加黄连6g，阿胶烊化9g，肉桂3g，酸枣仁30g以交通心肾，养血安神；悲伤欲哭，情绪低落，加浮小麦30g，大枣9g，甘草10g，香附6g，郁金9g，柴胡12g以养心解郁。中成药：龟鹿补肾胶囊，口服，1次2—4粒，1日2次。3其他治法3.1针刺3.1.1体针：主穴百会、曲池、合谷、太冲、三阴交。肝火上炎者，加风池、行间；痰湿内阻者加丰隆、足三里；瘀血内阻者，加血海、膈俞；阴虚阳元者，加太溪、肝俞；阴阳两虚者，加关元、肾俞。实证针用泻法，虚证针用补法。3.1.2耳针：取穴皮质下、降压沟、脑、心、肾、神门、交感、肝、内分泌、眼、心。每次选取3—4穴，毫针轻刺激或王不留行贴压，每日1次，两耳交替。3.2气功调心、调息和调身可起到降压和辅助治疗作用，能稳定血压、心率及呼吸频率，调节神经系统，提高生活质量。书是我们时代的生命——别林斯基书籍是巨大的力量——列宁书是人类进步的阶梯———高尔基书籍是人类知识的总统——莎士比亚书籍是人类思想的宝库——乌申斯基书籍——举世之宝——梭罗好的书籍是最贵重的珍宝——别林斯基书是唯一不死的东西——丘特书籍使人们成为宇宙的主人——巴甫连柯书中横卧着整个过去的灵魂——卡莱尔人的影响短暂而微弱，书的影响则广泛而深远——普希金人离开了书，如同离开空气一样不能生活——科洛廖夫书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉——库法耶夫书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者———史美尔斯书籍便是这种改造灵魂的工具。人类所需要的，是富有启发性的养料。而阅读，则正是这种养料———雨果