乙类非处方药专柜（店）换证申请表

附件一《乙类非处方药专柜（店）换证申请表》企业名称隶属单位企业属性法人（）非法人（）《药品经营许可证》或《乙类非处方药准销证》证号发证日期年月日有效期至年月日法定代表人学历身份证号企业负责人学历身份证号质量负责人学历身份证号企业总部质量负责人学历身份证号职称经营范围乙类非处方药注册地址地址所属区域电话传真邮编E-MAIL：本企业承诺对以上填写的内容真实性、完整性负责，企业将严格依照国家的法律法规和规章行事，若有违反，依法承担一切法律责任。填表人填表日期年月日加盖企业公章现场检查记录检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目组长：组员：组员：检查情况及结论检查组长签字年月日被检查企业意见企业法定代表人（负责人）签字：年月日（企业盖章）发证部门审批意见换证意见经办人：年月日负责人：年月日审核意见负责人：年月日许可证证号正本流水号