重症病人的血糖控制及意义

1重症病人的血糖控制及意义2对炎症、创伤和缺血/再灌注损伤的反应，休克免疫与代谢反应上调细胞因子释放蛋白质裂解胰岛素抵抗打击3合并有胰岛素抵抗的高血糖是重症病人或疾病的危重时期的糖代谢改变的特点。•早期观点：非糖尿病病人出现血糖升高是机体的适应性反应，以满足应激时大脑、心脏对糖的需求，而且并不认为会影响预后。•现今观点：非糖尿病病人出现高血糖是由于胰岛素抵抗所致，因而它并非仅仅是机体的一种适应性、有益的反应。4应激性高血糖（SHG）定义•严重创伤、重症感染等严重应激状态下，在多种细胞因子与内分泌物质的作用下，机体内环境的稳定性遭到破坏，产生了一系列的内分泌代谢紊乱，伴有胰岛素抵抗的高血糖，是糖代谢改变的突出特点，被称为应激性高血糖(StressHyperglycemia)5应激性高血糖症•1877年ClaudeBernard首次提出。•是与体内应激反应相关联的代谢、免疫反应的结果，受内分泌激素以及细胞因子调控。•是ICU病人很常见的代谢改变，不论既往是否合并有糖尿病。•血糖升高与应激的严重程度相关，并成为一独立的因素影响着重症病人的预后。6应激性高糖血症的发生•安友仲，1998-30例择期大手术带气管插管入SICU的病人，-全部应用机械通气，-既往无糖尿病史，未输注葡萄糖，-应激性高血糖的发生率是100％。•国内外报导一致认为：病情越重，应激越重，血糖升高就越明显，预后也越差。7应激性高血糖症交感N兴奋↑↑儿茶酚胺，皮质醇GH，胰高糖素…胰岛素抵抗IRTNF-α，ILsIns-R,GLUT,Mg+等胰岛素浓度↑胰岛素敏感性和反应性↓糖原分解，糖异生增加血糖升高胰岛素浓度升高8高血糖症与预后•↑心肌梗死、冠心病患者的死亡率•↑冠脉手术后心律失常、呼吸衰竭发生率•↑外科手术后伤口感染率与创伤烧伤后感染率•影响急性缺血性脑卒中的预后•影响代谢与内环境平衡•影响组织纤溶酶原活化因子的治疗的效果（tissue-typeplasminogenactivator）DemechukAMetal.Stroke.1999;30:34FietsamRJretal.AmSurg.1991;57:551ZerrKJetal.AnnThoracSurg.1997;63:356~619高糖血症与预后•动物研究显示：高血糖使内毒素休克加重，而胰岛素治疗可改善其预后。•狗冠状动脉结扎及再灌注研究显示，应激性高血糖降低了选择性线粒体KATP通道激活剂的活性，消弱了其缩小梗塞面积的作用。↑梗塞面积。•应激性高血糖对I/R损伤后的组织修复、伤口愈合及对病原菌的防御等方面都将产生有害的影响。LingPRetal.Metabolism2000,49:611-615JudyRetal.AJPHCP2001;280:H1744~5010高血糖对SICU病人预后的影响—byKrinsleyJSKrinsleyJSetal:•Mix-ICU(Stamford)•回顾分析:Oct.1,1999~Apr.4,2002，n=1826•血糖升高水平与预后关系KrinsleyJS.MayoClinProc.2003;78:1471-1478血糖浓度（mean）ICU病死率%80~99mg/dL9.6100~119mg/dL12.5300mg/dL42.5血糖升高水平与各类重症病人的ICU病死率密切相关,存活组平均血糖水平高于非存活组。重症病人血糖调控影响因素•隐性糖尿病患者•有糖尿病家族史者•老年，长期卧床者•胰腺炎患者•严重感染或炎症患者•低氧血症者•低温•尿毒症•慢性与急性肝病患者内源性•皮质醇类•免疫抑制剂•拟交感类药物•治疗与复苏中过多的碳水化合物输注•CRRT治疗中置换液配置不适外源性胰岛素给药方法与途径的选择持续静脉泵入间断静脉推注入间断皮下注射持续静脉泵入+间断静脉推注血糖监测方法的影响操作过程的准确性的影响试验并发症的影响试验中生物学因素的影响14•设置、校正、读数•采血部位、留取标本•试验条标号是否合适•插入的不准确等操作过程的准确性的影响15试验并发症的影响•频繁监测给病人带来的痛苦与并发症（频繁动/静脉采血的医源性失血/贫血、损伤、继发感染等）对严格血糖控制造成了潜在的障碍和影响16试验中生物学因素对血糖影响•动脉血糖浓度比末梢血糖浓度高约5mg/dl；比静脉约高10mg/dl。•血球压积水平＜30%，或＞55%在一些血糖测量仪可能出现读数降低。但换代产品对血球压积的调整精确度大约在20%and60%。『美国FDA要求血糖仪的误差低于20％（测定范围30–400mg/dl）』17•实验室常规检测的为血浆血糖水平。大部分指尖血糖测定为全血糖含量。全血中的血糖约比静脉血浆内糖含量低约10–15%（受红细胞浓度影响）。新的血糖仪可将全血结果转换标定成血浆结果。试验中生物学因素对血糖影响18注意事项•提示1——一定要注意实验室和指尖测量的设备使用与结果判断。•提示2——注意及时检查或更新设备、注意定期校正设备参数。•提示3——严格操作。最大限度地避免操作误差。•提示4——需要反复教育、监督与交流使用情况。•提示5——建议有条件时应当：间断抽查实验室检查进行比较，避免误差19应激性高血糖的管理•传统血糖控制概念：控制血糖于200mg/dL；主要目的—改善细胞免疫功能，高渗性利尿与非酮症昏迷，酸碱失衡…•当今—强化胰岛素治疗观念：在血糖严密监测指导下，严格控制血糖水平于理想或正常水平。目的：改善重症病人的预后，降低死亡率。McCowenKCetal.CritCareClin2001;17:107-124MizockBAetal.AmJMed1995;98:75-8420低血糖问题•重症病人低血糖的危险因素主要有：糖摄取量不足、使用胰岛素期间监测不够、治疗与监测工作缺少衔接、未及时报告、使用配伍禁忌药物、禁食状态、全身状况较差。21低血糖问题•后果：可出现严重并发症，甚至死亡。•出自对病人的安全过于担忧，唯恐低血糖的发生，临床医护人员常下意识地抵触接近目标血糖，结果又导致高血糖及其相关并发症与病死率的发生。22目的•制定严格血糖控制方案至关重要–有效–平稳–安全（低血糖）–避免增加血糖检测次数及人员工作量23血糖控制方案•VendenBerghe：欧洲方案•KrinsleyJS：•FurnaryT：Portlandprotocol24设计思路－初始•患者术后入ICU即刻测定血糖，根据上表按比例输注葡萄糖及胰岛素入室血糖(mg/dl)ivRI：GLU(u:g)80～1001：5101～12041：4121～1401：3141～16061：2161～1801：1.5181～20081:1201～250101.5:1251～3002:1301～停止输糖RI0.05U/h.kg血糖管理草案流程图举例说明•前次血糖值：132mg/dl本次所测血糖值：162mg/dl影响有效血糖控制的因素血糖值年龄体重RI泵入速度胰岛素用量变量变量调整28不足•如果把上述因素考虑在内–需要建立多张表格–繁琐、不易掌握与使用–易出现差错–如调整需要重新培训30强化胰岛素治疗策略•葡萄糖（营养液）的持续、匀速输注，减少额外的糖的摄入，如抗生素等•额外使用糖及血液制品时适当增加RI用量•除血糖测定值外，两次间血糖变化幅度非常重要，这两点决定胰岛素用量的调整，变化幅度大时调整的幅度亦大31