重症监护病房患者下呼吸道感染概论

重症监护病房患者下呼吸道感染概论烟台毓璜顶医院ICU刘鲁沂重症监护病房（ICU）是每所综合性医院里医院感染的高危部门。一般来讲，ICU内发生的医院感染占所有医院感染的25%，并且在ICU获得医院感染的机会比一般科室高5～10倍，而下呼吸道感染在ICU医院感染中占据了绝大部分[1]。其他常见的医院感染为血管内导管相关性感染、尿路感染、真菌感染、鼻窦炎、抗生素相关性结肠炎等。1E.Baue,EugenFaist,DonaldE.Fry.MultipleOrganFailure-Pathophysiology,Prevention,andTherapy.陈孝平、冷希圣主译.人民卫生出版社，2004.12，第1版：282-292.每所医院ICU设置的不同，下呼吸道感染的发生率不尽相同。在综合性ICU中，下呼吸道感染的发生率相差无几，但流行的菌株有很大的区别，这主要由患者所在医院的等级、临床医生抗生素的使用习惯、医院感染管理部门的工作力度等综合因素而决定。一重症监护病房患者下呼吸道感染的病种、危险因素、流行病学（一）病种医院获得性肺炎(HospitalAcquiredPneumonia,HAP)、呼吸机相关性肺炎（Ventilator-AssociatedPneumonia，VAP）、健康护理相关性肺炎（HealthCare-AssociatedPneumonia，HCAP）。（一）病种其中HAP包括吸入性和血行播散性肺炎，在ICU，吸入性肺炎常见，后者较少见。VAP是指应用呼吸机超过48～72h后发生的肺炎。15%的医院感染表现为肺炎，在ICU内所占比例更高，也是医院感染引起死亡的首要原因[2]，死亡率约20-50%[3]。2Anonymous:Nosocomialinfectionratesforinterhospitalcomparison:limitationsandpossiblesolutions:areportfromtheNationalNosocomialInfectionsSurveillance（NNIS）system.InfectControlHospEpidemiol1991;12:609-621.3ScheldWM,MandellGL:Nosocomialpneumonia:pathogenesisandrecentadvancesindiagnosisandtherapy.RevInfectDis1991;13(Suppl9):S743-S751.（二）常见的危险因素ICU下呼吸道感染的危险因素机械通气相关性肺炎机械通气和非机械通气患者年龄≥60岁年龄＞60岁COPD、PEEP、肺部疾病APACHEⅠ＞16，APACHEⅡ＞8昏迷、意识障碍创伤，头部损伤治疗措施昏迷器官功能衰竭支气管镜胃引流量多鼻胃管应用过抗生素气管插管抗酸制剂上腹部、胸部手术呼吸机导管更换时间，每24h或48h低蛋白血症重新插管神经肌肉疾病气管切开制酸制剂仰卧（二）常见的危险因素在上述例举的诸多因素中，以气管插管、气管切开、机械通气、ICU住院日为ICU下呼吸道感染的独立危险因素[4]。气管插管或切开破坏了上呼吸道屏障，削弱了纤毛运动和咳嗽反射，口腔和鼻咽部的细菌可随着导管气囊周围潴留的分泌物下渗（如果气囊封闭不严的话）而导致肺部感染。机械通气时间越长，上述因素导致感染的可能性就越大。ICU患者大多病情危重，免疫功能低下，宜导致继发感染，故住ICU时间越长，下呼吸道感染发生率越高。4李秀云，徐敏.重症监护病房下呼吸道感染的危险因素和预防[J].中华医院感染学杂志，2005，15（3）：266-268.（三）流行病学流行病学特点是：1宿主老年人、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等；（三）流行病学2医源性：长期住院特别是久住ICU、人工气道（气管内插管是发生下呼吸道感染的一个重要因素，使用气管插管的ICU病人中，发生下呼吸道感染的百分率为64％）和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2受体阻滞剂和制酸剂应用者等等，上述因素破坏了机体防御感染的屏障；（三）流行病学3危险因素与病原学分布的相关性金黄色葡萄球菌：昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭；铜绿假单胞菌：长期住ICU、长期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期AIDS；军团菌：应用糖皮质激素、地方性或流行性因素；厌氧菌：腹部手术、可见的吸入；（三）流行病学4重要的环境因素许多医院感染的病原体是通过医护人员的手传播的，尤以革兰氏阴性菌最为常见。另外，实施各种损伤性操作，各种监护仪器和设备，特别是呼吸机和吸痰器及鼻胃管的污染都会使下呼吸道感染率增高。（三）流行病学病情较重、住ICU时间较长的患者易发生混合感染，此类患者治疗难度大，预后较差。气管插管、机械通气的患者早期感染和晚期感染的病原菌分布有所不同，一般以4～5天为界限，之前以社区感染菌株多见，之后以医院感染菌株居多。二下呼吸道感染病原体的种类、流行病学特点病原体的种类下呼吸道感染的主要病原体为细菌、真菌、病毒及其他少见的菌种，75%～90%由革兰氏阴性杆菌引起，而且耐药菌株居多[1]。主要发病机制为上呼吸道细菌或其它部位的细菌吸入到肺部，如果病人病情严重、免疫功能低下、粘膜清除功能和肺泡巨噬细胞功能不正常，即可出现细菌定植、扩散，进而引起肺部感染。流行病学特点引起下呼吸道感染的病原体在不同的时期，其流行特点是不同的。上世纪30年代以金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为主；50年代以肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌（产青霉素酶）为主；70年代以肠杆菌科细菌（耐氨基糖苷类）、MRS取代之；90年代则以革兰阴性杆菌（肠杆菌科、非发酵菌）、革兰阳性球菌（MRSA、肠球菌）、真菌（念珠菌、曲菌）等为主要的流行菌群。流行病学特点目前最常见的病原体依次是绿脓杆菌、不动杆菌属、葡萄球菌属、克雷伯氏菌、大肠杆菌、变形杆菌、真菌和肺炎球菌。近年来，军团菌、厌氧菌类、曲霉菌属、毛霉菌、奴卡氏菌及疱疹病毒等引起的肺部感染增加。流行病学特点不同的国家、同一国家的不同地区、不同的医院的主要流行菌株有所不同。由美国默克研究中心牵头的一项全球性监测网络（医院病原菌耐药监测项目，NosocomialPathogensResistanceSurveillance，简称NPRS）长期调查ICU病房分离出的医院感染革兰氏阴性菌的分布及耐药性，我国从1994年开始参加NPRS系统工程。流行病学特点7年间共有32家教学医院进行64次检测，共分离细菌10013株（肠杆菌科5708，非发酵菌群4305），排名前6位的革兰氏阴性菌依次是：铜绿假单胞菌（21%）、大肠杆菌（18%）、克雷伯菌属（16%）、不动杆菌属（15%）、肠科杆菌属（12%）、嗜麦芽窄食单胞菌（3%）。流行病学特点呼吸道最常见的革兰氏阴性致病菌的前3位是：铜绿假单胞菌（25%）、肺炎克雷伯菌（18%）、鲍曼氏不动杆菌（11%）。流行病学特点2002年中国NPRS监测资料总结方式：14家医院汇集分析，总菌株2020。前6位的是：铜绿假单胞菌416、大肠埃希菌361、不动杆菌296、肺炎克雷伯菌259、阴沟肠杆菌182、嗜麦芽窄食单胞菌121。流行病学特点笔者对所在ICU进行了10年（1995～2005）流行菌株的监测，导致下呼吸道感染最常见菌株的前6位是（包括阳性球菌、真菌）：铜绿假单胞菌、鲍曼氏不动杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌。流行病学特点我国目前各个等级医院在ICU内所做的下呼吸道感染的病原学监测的构成比有很大的区别，不同的地区、医院，其前6位主要致病菌的排序有很大的不同[5][6][7]，有的医院资料报道，真菌感染可占到第3位[8][9][10]，显然与该院ICU的病人构成特点、疾病种类、治疗方式、抗生素使用方法等因素有关。5张平，袁临标，邓念强等.重症监护病房呼吸道感染细菌耐药性监测及防治[J].中国医院药学杂志，2006，26（8）：1002-1003.6邹小冬，毛小平，刘素玲等.重症监护病房机械通气患者下呼吸道感染的病原菌及耐药性研究[J].中华医院感染学杂志，2006，16（3）：352-357.7熊怀民，吴承.重症监护病房下呼吸道获得性细菌感染的临床调查分析[J].中华医院感染学杂志，2005，15（3）：269-271.8磨国鑫，佘丹阳，陈良安.呼吸及相关性肺炎病原菌分布特点及变迁[J].中华医院感染血杂志，2006，16（4）：457-459.9曾辉，阮少川，温步优等.重症监护病房医院下呼吸道感染病原菌及其药敏试验结果分析[J].广西医学，2003，25（2）：191-193.10李健，李珺.重症监护病房408例痰标本细菌培养和耐药性[J].中华医院感染学杂志，2006，16（10）：1189-1191.流行病学特点根据目前的国内外资料来看，占居前3位的以铜绿假单胞菌、鲍曼氏不动杆菌、葡萄球菌属最多见；肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、阴沟肠杆菌的排位在某些医院可排到前3位，有的医院甚至是第一位；参考其他医院的资料是必要的，但最重要的是监测自己所在医院、所在科室的下呼吸道感染流行菌株的分布及特点，对指导有效的治疗是至关重要的。三下呼吸道感染的诊断（一）下呼吸道感染的临床诊断ICU内的患者出现下呼吸道感染，无论是在早期或晚期，临床上可能无典型症状，往往被原发病掩盖，早期诊断有赖于医生的临床经验和警惕性。1992年，重症监护医师国际会议提出以肺标本组织学和病原学作为诊断的“金标准”，但在临床上难以实行。（一）下呼吸道感染的临床诊断1999年，中华医学会呼吸分会制定了关于社区获得性肺炎和院内获得性肺炎临床诊断标准，可供ICU临床参考。1新近出现咳嗽，咳脓性痰液，或原有呼吸道症状加重；2发热；3白细胞增多，＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；4肺实变体征或闻及湿罗音；5胸片提示新近出现的肺部浸润病灶或间质性病变，伴有或不伴胸腔积液。（一）下呼吸道感染的临床诊断在ICU内，大多数病人建有人工气道（气管插管或气管切开），可结合痰液培养检出病原菌做出更准确的诊断，但误诊率比较高，一定要进一步深入分析。早在1988年，国外学者Fagen等报道147例机械通气患者表现为发热、白细胞增高、咳脓痰、X线显示肺部浸润，临床诊断呼吸机相关性肺炎（VAP），但使用防污染标本毛刷（PSB）采样细菌培养阳性率不足50%。（一）下呼吸道感染的临床诊断迄今为止，虽然对多种采样和培养技术进行研究，争议一直存在。气管切开或插管、机体其他病理状态均可引起发热和白细胞增高，呼吸道分泌物可能是气管插管本身、反复吸痰、支气管炎等引起；许多非感染性炎症也可在胸片上表现为肺浸润，如肺水肿、肺不张、肺挫伤、ARDS、肿瘤等。（一）下呼吸道感染的临床诊断对ARDS患者尸检显示：上述临床表现并不能准确反应肺炎的发生[11]；临床研究也显示：在气管插管并伴有上述临床表现的患者中仅有不到50%的人有明显感染，因为有很多人不用抗生素也能获得临床改善[12]。11TobinMJ,GrenvikA.Nosocomiallunginfectionandisdiagnosis.CritCareMed.1984,12:191-199.12JohansonWGJ.Ventilator-associatedpneumonia.Lightattheendofthetunnel[editorialcomment]?Chest.1990,97:1026-1027.（一）下呼吸道感染的临床诊断常见病原菌感染产生的痰液和临床表现具有一定的特征性，在选用抗生素时可以借鉴。如绿脓杆菌感染的痰液为黄绿色；克雷伯杆菌感染时痰液粘稠