耳鼻喉科手术的麻醉

耳鼻喉科手术麻哈尔滨医科大学附属第二医院麻醉科王淑云CompanyLogo手术特点疾病常累及气道或压迫气管,需要在围术期妥善处理手术部位多在腔隙深部,解剖结构复杂手术野小,操作困难范围在头颈和颜面部,手术常与麻醉共同合用同一气道。CompanyLogo第1节麻醉特点喉部神经支配感觉支分布于会厌到声带的粘膜运动支支配环甲肌和杓横肌喉上神经喉返神经感觉支分布于声带以下至气管的帖膜运动支支配除环甲肌以外的所有喉部肌肉*注:喉上神经阻滞清醒气管插管；喉返神经阻滞声带麻痹CompanyLogo术前用药常用颠茄类药,减少鼻及咽喉部分泌。阿片类药慎用于咽喉部和中耳手术,以免抑制喉保护反射及引起恶心呕吐。镇静药可镇静和抗焦虑。但对气道阻塞病员，使用镇静药需特别慎重。严重气遭梗阻或扁桃体术后出血者应免用术前药,仅需抗呼吸道分泌药。CompanyLogo第2节麻醉选择局麻适应症:耳鼻喉科手术多数可选用局麻。优点:全身干扰少；呕吐误吸的可能性小；局麻药液中加用肾上腺素,可减少手术野渗血利于手术操作；保留意识可望手术中取得病人配合。缺点:头面口腔血供丰富,局麻药吸收迅速,且误注入血管的可能性大。CompanyLogo常用局麻方法:1)耳廓外耳道口手术:l%利多卡因局部浸润。2)耳道及鼓室成形手术等:1%利多卡因阻滞下列有关神经：(1)外耳道前壁和鼓膜的耳颞神经鼓室支；(2)耳上部及耳道顶壁皮肤的耳颞神经耳支；(3)耳道上三角区棘、乳突前缘骨膜的迷走神经耳支和耳后的耳大神经。CompanyLogo3)鼻腔内手术可直接用三片浸有1%利多卡因和1:100000的肾上腺素合液的棉片留置在粘膜表面,分别阻滞蝶腭神经、鼻睫神经和鼻腭神经。4)外鼻手术须作鼻外神经、滑车神经和眶下神经阻滞。5）上颁窦手术除表面麻醉外,可阻滞蝶腭神经节。CompanyLogo6)喉头手术局麻包括在舌根部涂利多卡因软膏；在咽后壁、声带、会厌部喷2%~4%利多卡因溶液；在梨状窝部用浸有局麻药液纱布块留置1~2min,以阻滞喉上神经的喉内分支；病情允许时作环甲膜穿刺,气管内注入2%利多卡因1~2m1等(最大安全量是1mgkg〉。7)喉上神经阻滞可在舌骨下角附近穿刺。8)舌咽神经阻滞在腭咽弓中点稍后方向侧壁穿刺,可有效地消除张口器反射。CompanyLogo全麻适应症小儿和神经紧张病人,局麻手术的效果也难以保证。气道出血,局麻病人往往难以合作,常需全麻。手术范围广、难度大或精细的显微外科手术,要求病员长时间固定头部在特定位置不动者宜选全麻内窥镜手术中因喉头反射及迷走神经和舌咽神经刺激,可影响循环,单纯局麻也难以完全控制。手术涉及前庭易引起恶心,呕吐、眼球震颤和头痛,难在局麻下完成。CompanyLogo全麻优缺点优点:不受手术范围和时间的限制；气管内插管可控制气道,防止血和脓液等误吸入肺。缺点:可因病变出现气管插管困难；麻醉与手术常用同一气道,可相互干扰；全麻下并用肾上腺素,有引起心律失常的顾虑等；病人消失不能得到配合；对全身影响较大,不良反应多。CompanyLogo气管插管困难体征极度肥胖小下颌,上颅前突小短脖；下颁面骨发育不全、上腭弓高,先天性后鼻孔闭锁；类风湿关节炎影响颈椎活动、张口和累及环杓关节活动下颌活动受限、张口困难,(解剖异常、扁桃体周围脓肿、会厌炎、颌下蜂窝织炎等头颈部炎症、水肿或脓肿)；气道巨大恶性肿瘤阻塞气道和妨碍暴露声门,尤其是声门上脆性大,易碎的增生性肿瘤如乳突状瘤；声门下狭窄综合怔及颈部肿瘤CompanyLogo气道阻塞部位与麻醉的关系声门上阻塞:直接影响喉镜暴露声门声门下阻塞:虽可看清声门,但气管导管宜细,插入操作宜小心未能控制气道之前,严禁贸然应用全麻药或使用肌松药病理情况未明确之前不应作清醒盲探插管,而应在直接喉镜或纤维支气管镜明视下插管。因病理情况致插管困难者CompanyLogo气管造口指征上气道炎性水肿、巨大声门肿瘤、喉创伤及异物阻塞者因声带麻痹而有慢性肺误吸者因肌无力、昏迷而失去气道保护性反射病员静息时有喘鸣、呼吸困难而气管插管失败者手术范围广泛的头颈手术,为确保术后顺利康复可作预防性气管造口CompanyLogo麻醉中注意事项氧化亚氮不适用于曾作过耳科手术的病人,患小耳炎、鼻窦炎和上呼吸道感染病人,以及咽后壁疾病妨碍耳咽管通畅的病人。手术在鼻咽、喉或气管内进行时,麻醉与手术共同合用同一气道,麻醉医师不能接近气道,此时既要保证病人安全,又要不影响手术操作。手术操作和头位的改变可能导致气管内导管扭曲或变位,甚至引起导管脱出声门或滑入远端一侧支气管,可能发生气道阻塞、单侧肺通气或肺不张。CompanyLogo鼻咽喉手术时,术者常在咽腔用纱条填塞,以防止咽喉部积聚的液体进入气道。此局部剌激可引起病人不适,甚至引起血压升高,老年人和肺功能不全病人还可影响通气功能或引起心律失常。同时,咽腔填塞可促使积聚在咽喉部的液体进入胃内,也使失血难以估计。麻醉期间保持气道通畅和保证足够的气体交换是关键问题*注:麻醉后病人肩部垫高导管略微外移；使用开口器后,导管通常外移1~4cm。麻醉时注意使导管前端接近隆突，尤其注意小儿，避免导管脱出。*注:填塞纱条拔除时容易刺激咽喉,如果同时拔除气管导管,容易引起CompanyLogo第3节几种耳鼻喉科手术的麻醉一、耳科手术1、特点:耳部于术多数虽不与麻醉共用同一气道,但麻醉操作仍不易接近头面。2、麻醉选择:(1)多数可在局麻下完成。(2)时间超过2h,操作较困难,尤其是显微外科手术,则多数需在全麻下进行。CompanyLogo3、麻醉方法:(1)全麻常用气管内麻醉。(2)慎用高浓度氧化亚氮时。如使用其浓度应限制在50%,缝合中耳之前,至少停吸氧化亚氮15min；在关闭中耳前需用空气冲洗中耳。(3)为防止损伤面神经,常需测定面神经功能,肌松药的用量应控制在肌颤搐不完全压抑状态,即维压抑80%~90%即足。(4)手术对肌松要求不高,一般可不用肌松药。(5)耳部手术中要注意颈过伸或头扭转的影响,前者可能损伤臂丛神经,后者可能影响颈动脉血流灌注。CompanyLogo二、鼻腔和鼻窦手术1、鼻腔和鼻窦手术多数可在局麻下完成。2、鼻窦恶性肿瘤根治术、鼻出血止血或鼻咽纤维瘤摘除术等复杂手术需全麻。3、有些手术出血量大,术中要正确估计失血量。CompanyLogo4、术后吸尽鼻咽部积血、然后取出填塞物再拔管。5、鼻腔出血时,血液可被咽入胃,注童透导期或拔管后呕吐误吸。6、注意镇痛药的用量,防止术后气道保护性反射受抑制而致血液误吸。CompanyLogo三、扁桃体摘除术1、麻醉方法1)患者多为儿童,手术速度度快反应轻,多可采用局麻。2)不能合作的儿童则用全麻。CompanyLogo2.全麻要求:1)术前用抑制分泌的药必不可少。2)术中由于部分血液进入胃,失血量估计易偏低。3)手术结束待病员清醒及气道保护性反射恢复,才拔去气管导管。4)为减少拔管后发生喉痊孪,可静滴利多卡因1.0~1.5mg/kg。CompanyLogo5)术后重点预防咽部血液误吸、气道侵阻和扁桃窝术后出血。6)扁桃体摘除术后6小时可发生再出血,因而再手术止血时应注意:(l)免用术前药,或到手术室后酌情给药:(2)因血液入胃,麻醉处理原则需同饱胃病员,一般以明视经鼻腔插管为好。(3)正确估计失血量,纠正低血容量。CompanyLogo四、内窥镜检查1、内窥镜检查适应症:1)诊断如声嘶、喘鸣、咯血和多痰等的病因。2)如声带息肉摘除、气管异物取出和乳头状瘤电灼等治疗。CompanyLogo2、其麻醉的主要困难在于麻醉与手术共用同一气遭，有相互干扰问题,要求维持足够的肺泡气体交换和检查后迅速恢复气道保护性反射,这对预期有气道出血者尤为重要。此外,要注意保护牙齿,消除张口反射、咳嗽,喉痉挛和心律失常,术中要求咬肌和咽喉肌群有一定的松弛,防止病人突然活动。喉显微外科手术时要求声带完全静息。内窥镜检查的操作时间长短不一:麻醉应做到既满足手术要求,又要求病人在术毕尽早苏醒。CompanyLogo3、麻醉方法:1)局麻:(1)短小手术,估计气道无出血危险及能合作者的病人可选用局麻.(2)气道有不同程度阻塞者尽可能不用全麻,以免演变为完全性气道阻塞。(3)纤维光导喉镜或纤维光导支气管镜检查时,一般均可用局麻。(4)局麻范围包括双侧喉上神经和舌咽神经阻滞、环甲膜穿刺气管内注射局麻药,或咽后壁、声门、气管表面麻醉,同时分次小量静脉注射镇静药,但必须严防呼吸循环抑制。CompanyLogo2)全麻:(1)硬管喉镜或支气管镜检查时,有时需要全麻。(2)细管径气管导管适用于直接喉镜检查或喉显微外科手术,可减少对术者操作的干扰。管径5~6.5mm、低压大容量套囊的细导管最为适用。(3)静脉注射琥珀胆碱,也可应用中时效的维库溴铵或阿曲库铵并控制呼吸,可保证气道通畅,声带完全静息不动,不出现喉痉挛及麻醉时间不受限制。CompanyLogo(4)全麻不插气管导管的实施方法有两种①强效吸入全麻药和氧诱导后,在保留自主呼吸的同时辅以喉局部麻醉；CompanyLogo②诱导后置细塑料导管至隆突处供氧,并静脉注射小剂量琥珀胆碱使呼吸暂停,此法虽能保持Pa02,但不能防止呼吸暂停后PaC02以每分钟0.40~0.53kpa(3~4mmHg)速度的自然升高。为防止PaC02升高,需增大氧流量至10~15L/min,且限定手术操作在5分钟左右完成。若将塑料供氧管与高频射流通气机相连作通气,则允许适当延长检查和操作时间。如果将经支气管镜侧管行高频射流通气,短期内可维持良好的Pa02和PaC02。CompanyLogo(5)内窥镜检查中要监测血压、脉搏、血氧饱和度和心电图改变。(6)镜捡操作可能加重气道阻塞,或损伤气道而发生出血、气管破裂,或因气道压力过高而发生气胸；此对儿童病例尤应警惕。(7〉手术剌激咽喉壁可产生应激反应处理方法:①加深吸入麻醉；②静注利多卡因1.5mg/kg；③静注芬太尼1.0~2.Oug/kg；④用肾上腺素β受体阻滞药。*注:可用于抑制开口器反射CompanyLogo五、全喉截除术1.特点:1)手术范围广,部位探。2)可能出现气管插管困难:术前并存气道部分阻塞；已施行放射治疗者；存在喉水肿、牙关紧闭,组织纤维化、喉及会厌固定等这些情况。3)气道严重阻塞或静息时有喘鸣的病人,术前尤应充分估计病变位置、范围和程度,然后再决定麻醉方式。CompanyLogo2.麻醉注意事项:1)喉癌病人常有多年吸烟史及并存肺阻塞性通气障碍疾病,术前应戒烟作肺功能测定,进行慢性支气管炎治疗如理疗、祛痰、抗生素和支气管扩张药等。2)有些病人可能需先作气管造口插管,然后再吸入全麻药。3)中度气道狭窄病人于全麻诱导后,可能阻塞加重。4)全麻过程中应维护气道通畅,术中需保留自主呼吸。5)手术操作压迫颈动脉窦可引起反射性心动过缓和低血压,甚至心搏骤停。CompanyLogo6)警惕颈部大静脉破裂时可能发生气拴。(1)发生气栓,立即停用氧化亚氮,用纯氧作正压呼吸；(2)局部用湿纱布加压,以防止空气继续进入并止血；(3〉改头低左侧卧位；(4)气栓量大时,应安置心导管至右心房以抽吸空气。*注:术者先局麻气管切开,插入气管导管,然后快速诱导。CompanyLogo六、气道激光手术1.激光是放射性激发辐射增聚所产生的一束波长相同、光子相同、同一方向运动的单色光。2.激光与组织相互作用的生物学基础是：不同激光的特定波长的能量能被某一组织吸收,该组织成为此激光特定光波的靶组织,而同时又不会损伤周围其它组织。CompanyLogo3、用于气道手术的激光有两种二氧化碳激光和掺钕–钇铝石榴石激光4、激光手术的忧点在于出血少,可凝结小血管止血；切割组织精确,可保留正常组织,组织反应和水肿均轻，术野清晰,可保原来的无菌状态。5、二氧化碳激光波长l0.6um,为不可见的红外光,特点是易被水吸收,作用于含