耳鼻喉课件整理

耳鼻咽喉-头颈外科概论耳鼻咽喉学定义：研究听觉、平衡、嗅觉诸感官与呼吸、吞咽、发音、语言诸运动器官的解剖、生理和疾病现象的临床医学二级学科，其范围涉及颅底，颈部和上纵隔。鼻的应用解剖学及生理学老师点过的重要的名解有梨状孔窦口复合体利特尔区及前后鼻窦开口部位第一节鼻的应用解剖学鼻（nose）：由外鼻、鼻腔和鼻窦构成外鼻:突出于颜面中央鼻腔：一不规则腔隙，其内“沟壑”（鼻道、隐窝）纵横，结构复杂，以外侧壁最具代表性鼻窦：每侧鼻腔借助深在而隐蔽的鼻窦开口分别与4个鼻窦相交通，鼻窦还分别与眼眶、颈内动脉（颅内段）及海绵窦构成复杂的解剖学毗邻关系一．外鼻(externalnose):外观呈三棱锥体状，上端位于两眶之间，连于额部，称鼻根(nasalroot),下端向前突起称鼻尖(nasalapex),两者之间为鼻梁(nasalbridge),鼻梁两侧为鼻背(nasaldorsum)。鼻尖两侧的半圆形膨隆部分为鼻翼(alaenasi)。2.外鼻支架骨性支架梨状孔软骨支架鼻外侧和大翼软骨3.静脉内眦静脉→面静脉→颈内静脉眼上、下静脉→海绵窦→乙状窦二.鼻腔（一）鼻前庭：前鼻孔/鼻阈前界为前鼻孔，后界为鼻内孔。该处有皮肤覆盖，其特征是皮肤长有鼻毛，并富含皮脂腺和汗腺，故易发生疖肿，而且由于皮肤与软骨紧密连接，一旦发生疖肿，疼痛剧烈固有鼻腔：前界为鼻内孔，后界为后鼻孔，有内、外、顶、底四壁1.顶壁呈穹隆状，前段倾斜上升，为鼻骨和额骨鼻突构成;后段倾斜向下,即蝶窦前壁;中段水平,即为分隔颅前窝的筛骨水平板,属颅前窝底的一部分,板上多孔(筛孔)，故又名筛板(cribriformplate),容嗅区粘膜的嗅丝通过抵达颅内。筛板菲薄而脆，前颅底骨折等外伤或在该部位施行鼻腔手术（如中鼻甲切除及鼻内镜手术）时较易损伤2.底壁即硬腭的鼻腔面，与口腔相隔。前3/4由上颌骨腭突(palatineprocessofmaxilla)、后1/4由腭骨水平部(horizontalprocessofpalatebone)构成3.内侧壁即鼻中隔(nasalseptum)，由鼻中隔软骨、筛骨正中板(又称筛骨垂直板，perpendicularplateofethmoidbone)和犁骨(vomer)组成。软骨膜和骨膜外覆有粘膜。鼻中隔最前下部的粘膜下血管密集，分别由颈内动脉系统和颈外动脉系统的分支汇聚成血管丛。该区即利特尔区(Little’sarea),是鼻出血的好发部位4.后鼻孔(posteriornares或choanae)主要由蝶骨体(上)、蝶骨翼突内侧板(外)、腭骨水平部后缘(底)、犁骨后缘(内，即左右后鼻孔分界)围绕而成。双侧后鼻孔经鼻咽部交通5.外侧壁分别由上颌骨、泪骨、下鼻甲骨、筛骨迷路（内侧）、腭骨垂直板及蝶骨翼突构成。鼻腔外侧壁从下向上有三个呈阶梯状排列的长条骨片，分别称为下、中、上鼻甲，其大小依次缩小约1/3，其前端的位置则依次后移约1/3。每一鼻甲的下方与鼻腔外侧壁均形成一潜在的间隙，分别称为下、中、上鼻道(1)下鼻甲和下鼻道(inferiorturbinate&inferiormeatus):下鼻甲骨为一单独呈水平状卷曲的薄骨，附着于上颌骨内侧壁和腭骨垂直板。其上缘中部的泪突与泪骨连接，并于上颌骨额突后面的骨槽共同形成鼻泪管；其上缘后部的筛突连接中鼻道钩突的尾端，共同参与上颌窦自然口和鼻囟门的构成；其外侧面与鼻腔外侧壁及下鼻甲附着部共同形成下鼻道下鼻甲后段距离咽鼓管咽口仅1.0cm～1.5cm,病理状态下(如下鼻甲肿胀及肥大)可直接影响咽鼓管的功能。下鼻道顶呈穹隆状，在其顶端有鼻泪管(nasolacrimalduct)开口，经下鼻道行上颌窦开窗术时其窗口的高度应限制在下鼻甲附着处以下0.5cm,以免损伤鼻泪管开口。下鼻道外侧壁前段近下鼻甲附着处，骨质较薄，是上颌窦穿刺冲洗的最佳进针位置(2)中鼻甲和中鼻道(middleturbinate&middlemeatus):中鼻甲为筛窦内侧壁的标志，可分为前、后两部分。中鼻甲前部恰附丽于筛窦顶壁和筛骨水平板(horizontalplateofethmoidbone)交接处的前颅底骨，鼻内镜手术操作一般在中鼻甲外侧进行，以免损伤筛板出现医源性脑脊液漏中鼻甲后部向后延伸，其附着处逐渐发生方位的改变，由前部的前后位转向外侧附着在鼻腔外侧壁（纸样板）的后部，使中鼻甲的后附着部呈从前上向后下倾斜的冠状位，称为中鼻甲基板(lamellaofmiddleturbinate)。中鼻甲基板将筛窦分为前组筛窦和后组筛窦中鼻道外侧壁上有两个隆起，前下者呈弧形嵴状隆起，名钩突(uncinateprocess)；其后上的隆起，名筛泡(ethmoidbulla),属筛窦结构。两者之间有一半月形裂隙，名半月裂孔(semilunarhiatus),半月裂孔向前下和外上逐渐扩大的漏斗状空间，名筛漏斗(ethmoidinfundibulum)筛漏斗是一个真正的三维空间，以钩突为内界，眶纸板为外界，向内经半月裂与中鼻道沟通，前界为盲端，前上部称为额隐窝(frontalrecess)，额窦经鼻额管或额隐窝开口于筛漏斗的前上端，其后便是前组筛窦开口，最后为上颌窦开口以筛漏斗为中心的一组解剖结构，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂、筛漏斗、以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口，称为“窦口鼻道复合体”(ostiomeatalcomplex,OMC)。由Naumann（1965）首先提出。如发生解剖变异和病理改变，将直接影响鼻窦的通气引流，导致鼻窦炎。以该理论为基础建立的功能性鼻内镜鼻窦手术(functionalendoscopicsinussurgery,FESS)的原则是，通过微创手术，解除鼻窦窦口的机械性阻塞，借助鼻腔及鼻窦正常的粘液纤毛清除功能，恢复鼻窦窦口正常的通气、引流及鼻腔、鼻窦粘膜的功能，从而解决广泛的鼻窦病变。FESS中广泛采用的Messerklinger术式(Messerklingertechnique,MT)即以中鼻甲、钩突和筛泡作为手术标志和进路(3)上鼻甲和上鼻道(superiorturbinate&superiormeatus):上鼻甲是三个鼻甲中最小的，属筛骨结构，位于鼻腔外侧壁上后部。有时仅为一粘膜皱襞。后组筛窦开口于上鼻道。上鼻甲后端的后上方有蝶筛隐窝(sphenoethmoidalrecess)，是蝶窦开口所在（二）鼻腔粘膜包括嗅区和呼吸区粘膜，前者约占成人鼻粘膜的1/3。1.嗅区(olfactoryregion)粘膜分布在鼻腔顶中部、向下至鼻中隔上部及鼻腔外侧壁上部等嗅裂区域。活体状态下嗅区粘膜呈棕黄色，为假复层无纤毛柱状上皮，由支持细胞、基细胞及嗅细胞组成嗅细胞为具有嗅毛的双极神经细胞，其顶部的树突呈棒状伸向细胞表面，末端膨大成球状（嗅泡），并由此膨大发出10～30根纤毛，感受嗅觉；其基部伸出细长的轴突，在粘膜固有层形成无髓鞘的神经纤维，穿筛骨水平板进入颅内，止于嗅球。粘膜固有层中的嗅腺(Bowmangland)可分泌浆液性物质，辅助嗅觉功能2.呼吸区(respiratoryregion)粘膜鼻腔前1/3自前向后的粘膜上皮是：鳞状上皮、移性上皮和假复层柱状上皮（仅部分细胞具有纤毛），鼻腔后2/3为假复层纤毛柱状上皮，由纤毛细胞、柱状细胞、杯状细胞和基底细胞组成粘膜下层具有丰富的粘液腺和浆液腺，为鼻分泌物的主要来源之一。鼻分泌物在粘膜表面形成随纤毛运动而向后移动的粘液毯(mucousblanket),后者由外层的粘蛋白和内层供纤毛运动的水样层组成。粘液毯是鼻粘摸重要的保护机制之一。呼吸道某些疾病可使粘液分泌细胞的粘液素调控基因发生上调，导致粘液分泌亢进鼻粘膜血管的特征①内皮基底膜不连续。②小动脉壁缺乏弹力层。③毛细血管与小静脉之间形成海绵状血窦。这些特征使鼻粘膜有利于物质交换与反射性膨胀，对化学物质的作用敏感。此外，在粘膜固有层和粘膜下层还有多种免疫活性细胞，如浆细胞、淋巴细胞、肥大细胞等（三）鼻腔血管（了解大分支）动脉主要来自颈内动脉的分支眼动脉(ophthalmicartery)和颈外动脉的分支上颌内动脉(internalmaxillaryartery).1.眼动脉自视神经管入眶后分出筛前动脉(anteriorethmoidartery)和筛后动脉(posteriorethmoidartery)。二者穿过相应的筛前孔和筛后孔进入筛窦，紧贴筛顶横行于骨嵴形成的凹沟或骨管中，然后离开筛窦，进入颅前窝，沿筛板前行穿过鸡冠旁小缝进入鼻腔筛前动脉供应前、中筛窦和额窦以及鼻腔外侧壁和鼻中隔的前上部。筛后动脉则供应后筛窦以及鼻腔外侧壁和鼻中隔的后上部。筛前动脉横行于筛窦顶骨管中，是鼻内镜鼻窦手术时筛顶的标志，其前即为额隐窝。临床常用结扎筛前动脉的方法治疗鼻出血2.上颌内动脉在翼腭窝内相继分出蝶腭动脉(sphenopalatineartery)、眶下动脉(infraorbitalartery)和腭大动脉(greaterpalatineartery)供应鼻腔，其中蝶腭动脉是鼻腔血供的主要动脉蝶腭动脉经蝶腭孔进入鼻腔，分为内侧支和外侧支。外侧支分成数目不等的鼻后外侧动脉(lateralposterior-nasalartery)，并进一步分成下鼻甲支、中鼻甲支和上鼻甲支，供应鼻腔外侧壁后部、下部和鼻腔底。内侧支也叫鼻腭动脉(nasopalatineartery),横行于鼻腔顶部，经蝶窦开口的前下方至鼻中隔后部，分出鼻后中隔动脉(posteriornasalseptalarteries),供应鼻中隔后部和下部鼻腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、上唇动脉和腭大动脉，在鼻中隔前下部的粘膜下交互吻合，形成动脉丛，称之为利特尔动脉丛，是临床上鼻出血最常见的部位，此区称利特尔区（Littlearea）。眶下动脉经眶底的眶下管出眶下孔后，供应鼻腔外侧壁前段。腭大动脉出腭大孔后，经硬腭向前进入切牙管至鼻中隔的前下部3.静脉回流鼻腔前部、后部和下部的静脉汇入颈内、外静脉，鼻腔上部静脉则经眼静脉汇入海绵窦，亦可经筛静脉汇入颅内的静脉和硬脑膜窦（如上矢状窦）。鼻中隔前下部的静脉构成静脉丛，称克氏静脉丛(Kiesselbach’splexus),为该部位出血的重要来源。老年人下鼻道外侧壁后部近鼻咽处有表浅扩张的鼻后侧静脉丛称为鼻咽静脉丛(Woodruff’splexus)，常是后部鼻出血的主要来源（四）鼻腔的淋巴鼻腔前1/3的淋巴管与外鼻淋巴管相连，汇入耳前淋巴结(anteriorauricularlymphnodes)、腮腺淋巴结(parotidlymphnodes)及颌下淋巴结(submandibularlymphnodes)。鼻腔后2/3的淋巴汇入咽后淋巴结(retropharyngeallymphnodes)及颈深淋巴结上群。鼻部恶性肿瘤可循上述途径发生转移（五）鼻腔的神经包括嗅神经、感觉神经和植物神经。1.嗅神经(olfactorynerves)分布于嗅区粘膜。嗅细胞中枢突汇集成多数嗅丝(filaeolfactoriae)穿经筛板上之筛孔抵达嗅球。由于嗅神经鞘膜即为硬脑膜的延续，损伤嗅区粘膜或继发感染，将使感染沿嗅神经进入颅内，引起鼻源性颅内并发症2.感觉神经来自三叉神经第一支（眼神经）和第二支（上颌神经）的分支。（1）眼神经(ophthalmicnerve):由其分支鼻睫神经(nasociliarynerve)分出筛前神经和筛后神经(anteriorethmoidnerveandposteriorethmoidnerve)，与同名动脉伴行，进入鼻腔分布于鼻中隔和鼻腔外侧壁前部和上部的一小部分（2）上颌神经(maxillarynerve):穿过或绕过蝶腭神经节（又名Meckel神经节）后分出蝶腭神经，然后穿过蝶腭孔进入鼻腔分为鼻后上外侧支和鼻后上内侧支，主要分布于鼻腔外侧壁后部、鼻腔顶和鼻中隔。鼻后上内侧支又有一较大分支称鼻腭神经，斜行于鼻中隔上从蝶腭神经分出腭神经(palatinenerve),后者又分出腭前神经（即腭大神经,anteriorp