剖宫产术中取头困

剖宫产术中取头困难的相关因素及处理中国人民解放军第二0二医院妇产科剖宫产术中出头顺利与否与多种因素有关多种因素麻醉效果手术方式腹壁及子宫切口胎头位置胎儿体重孕妇体重头位臀位胎头高浮胎头深嵌胎头方位不对单臀位取胎困难臀位两臂上举后出头困难足先露下肢已入盆腔双胎横位术者与助手配合双胎双头交锁剖宫产术中取头时间超过140s-150s时,新生儿窒息率明显提高。剖宫产术中胎头娩出困难对胎儿的影响剖宫产术中,切开子宫、胎膜及术中取胎头等操作,均可刺激胎儿宫内呼吸并吸入羊水、黏液。因宫内取胎儿时间长,按压子宫及腹主动脉,减少了子宫及胎盘的血流灌注。麻醉效果麻醉效果方式：蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞麻醉优点：1.发挥作用快2.麻醉效果可靠3.局麻药用量小，对胎儿影响极小4.阻滞平面易控制5.可留置导管随时调整麻醉及术后止痛麻醉效果差—造成的损害麻醉效果差患者疼痛肌肉松弛度差切口相对狭窄出头困难暴力娩出胎头子宫切口撕裂术中出血胎盘早剥胎儿肢体及内脏的损伤麻醉效果差—处理麻醉效果差留管未留管疼痛肌松差硬膜外加药硬膜外加药疼痛肌松差静脉应用氯胺酮改插管全麻必要时离断腹直肌该图为正规的要求去推宫底，而不应是直接压迫胎体该图为暴力加腹压造成的胎盘早剥该图为在阴道分娩过程中暴力娩出胎头造成新生儿臂丛神经损伤，如在剖宫产术中暴力娩胎头，仍然可造成臂丛神经损伤手术方式手术方式腹膜内剖宫产比腹膜外剖宫产出头容易。胎儿体重孕妇体重腹壁切口子宫切口孕妇体重、胎儿体重、腹壁切口、子宫切口当胎儿较大，皮肤切口相对较小，导致胎头已出宫腔，未出腹腔，失去了杠杆支点作用，造成出头困难。孕妇体重、胎儿体重、腹壁切口、子宫切口胎儿体重较大，切口相对较小,胎头娩出后，胎肩娩出困难。牵胎头娩胎肩时，易导致胎儿锁骨骨折、胸锁乳突肌拉伤及臂丛神经损伤。胎儿体重较大切口相对较小易导致剖宫产术中肩难产孕妇体重、胎儿体重、腹壁切口、子宫切口如产妇腹壁肥胖、脂肪过厚,子宫切口与腹壁切口之间距离较大、衔接比较困难，胎头娩出子宫切口而未出腹壁切口，失去了杠杆的作用，以致影响胎头娩出。若反复操作,易致腹壁脂肪球破裂,术后切口脂肪液化而愈合不良。孕妇体重、胎儿体重、腹壁切口、子宫切口当术前估计胎儿体重较大、孕妇腹壁脂肪较厚的情况下，一般建议选择纵切口,有利于术中延长切口,避免横切口时延长切口受限,不利于手术。孕妇体重、胎儿体重、腹壁切口、子宫切口新式剖宫产采用的切口为Joel-Cohen切口，即位于双侧髂前上棘连线下大约2-3cm，切口呈直线，长度约13-15cm。孕妇体重、胎儿体重、腹壁切口、子宫切口腹壁横切口使术野暴露够大的关键在于腹直肌前鞘与腹直肌充分分离。腹壁横切口要充分暴露术野孕妇体重、胎儿体重、腹壁切口、子宫切口子宫下段横切口的位置：胎头枕骨结节水平或子宫上下段交界处下2cm左右对于胎头高浮者，切口可稍高些胎头深定者，切口可略低些重复剖宫产的二次切口应位于第一次切口的上方该图为选择子宫切口的位置，取胎头最大径线的水平位置（一般为在胎儿枕骨结节或胎耳上方）。孕妇体重、胎儿体重、腹壁切口、子宫切口如子宫切口小一定要当机立断：沿子宫横切口向一侧弧形上延成“J”形切口娩出胎儿沿子宫横切口向两侧弧形上延剪开1～2cm,即“U”形切口娩出胎儿。胎位因素胎位因素胎位因素头位臀位胎头高浮胎头深嵌胎头方位不对单臀位取胎困难臀位两臂上举后出头困难足先露下肢已入盆腔双胎横位双胎双头交锁胎位因素—胎头高浮原因：择期剖宫产，临产前施术；头盆不称脐带绕颈前置胎盘巨大胎儿胎位因素—胎头高浮徒手取胎头的原理：是借助杠杆作用，将胎头撬起,再通过上扒子宫切口上缘、推压宫体,使胎头娩出。徒手取胎头胎位因素—胎头高浮胎头高浮的患者取头困难的原因：胎头高浮的患者子宫下段伸展不良,膀胱腹膜返折位置较低,子宫切口位置也较低,胎头位置相对较高、离骶骨较远,术中娩头时推压宫底,胎头活动较大、缺少支点，造成取头困难。胎位因素—胎头高浮对于胎头高浮取胎困难的处理：切口的选择：腹壁切口应该足够大；子宫切口位置宜高,一般取胎头最大径线的水平位置（一般为在胎儿枕骨结节或胎耳上方）；子宫下段弧形切口够大,约12cm。胎位因素—胎头高浮对于胎头高浮取胎困难的处理：娩出胎头前应尽量吸净羊水,同时推宫底使胎头下降到子宫切口以下,术者手方可进入胎头下方最低点。术者或助手一手推压宫底,使胎头下降至切口处,另一手钩住胎儿下颌骨,助手同时将子宫切口上缘上牵,扩大切口周径,减少娩出阻力,以便顺利将胎头娩出。胎位因素—胎头高浮如果徒手取胎头法不能使胎儿顺利娩出，那么就需果断的采取一些其它措施：产钳的应用:1.单叶产钳助娩法2.双叶产钳助娩法牵足内倒转法胎位因素—胎头高浮单叶产钳助娩法：助手推压宫底使胎头下降至骨盆入口处,术者左手入宫腔,右手持单叶小产钳,顺左手掌心进入胎头最低点，以耻骨联合为支点,右手轻压钳柄翘起胎头,左手牵拉子宫切口上缘,助手推压宫底协助胎头娩出。胎位因素—胎头高浮双叶产钳助娩法：矫正头位成枕前位或枕后位,两叶产钳置于胎耳两侧,扣合产钳并向母体足端牵拉，同时助手按压宫底协助娩出胎儿。胎位因素—胎头高浮牵足内倒转法：在胎腹前方寻获胎足，缓慢向下牵引胎足，同时下压送胎臀，再向上推胎头,胎儿变成纵产式后臀位娩出胎儿。胎位因素—胎头高浮如果说，情况比较紧急，术者既不会用产钳，牵足内倒转也失去时机，当机立断，充分扩开腹壁切口，根据情况可离断腹直肌，行子宫应激切口（U形），双手进入宫腔有如产钳握住胎头娩出胎儿。胎位因素—胎头深嵌原因：多见于第二产程过长,持续性枕后位、枕横位,尤其是宫口开全2h以上者。胎位因素—胎头深嵌胎位因素—胎头深嵌满意的麻醉效果,完善的肌肉松弛显得尤为重要。在麻醉后、手术前消毒外阴、阴道后,进行一次阴道内诊检查,了解胎头所处位置,估计娩头困难的程度。麻醉致肌肉松弛的情况下,可将嵌入骨盆的胎头向上推动松动胎头与骨盆腔之间的间隙。胎位因素—胎头深嵌①取头低位,因重力作用胎头退出盆腔便于取头。②上扒胎肩,使胎头从盆腔中脱出,松动后用手托取胎头。③台下助手经阴道上推胎头,台上同时上推胎肩,使胎头退出盆腔,再用手取胎头。④用剖宫产产钳帮助娩头,可用单叶或双叶产钳,在胎头与骨盆之间滑入,将胎头撬出,胎头从盆腔退出后,娩出胎儿。⑤当胎头完全嵌入盆腔而上述方法失败时,可作‘U’字型切口,牵出胎足,以臀位牵引方式娩出胎儿。双叶产钳助娩法双叶产钳助娩法双叶产钳助娩法双叶产钳助娩法双叶产钳助娩法胎位因素—胎头深嵌尽量避免在剖宫产术中发生胎头深嵌：要提高产科医务工作者的医疗水平,对胎儿的大小、胎方位、骨盆的大小有较准确的了解,认真地观察产程,合理地处理异常产程,尽量减少第二产程延长,避免滞产的发生。此图为胎儿颅骨、颅缝、囟门及径线胎位因素—胎头方位不对以枕前位通过子宫切口时：横径----双顶径9.3cm，纵径----枕下前囟径9.5cm。胎位因素—胎头方位不对以枕后位通过子宫切口时：横径----双顶径9.3cm，纵径----枕颏径13.3cm。胎位因素—胎头方位不对以枕横位通过子宫切口时：横径----枕额径11.3cm，纵径----双顶径9.3cm。胎位因素—胎头方位不对子宫切口及腹壁横切口均是横径大于纵径。因此：以枕横位通过切口最易。胎位因素—胎头方位不对过度仰伸：旋转胎头呈枕横位或枕前位出头过度俯屈：旋转胎头同时撬起臀位娩胎困难臀位娩胎困难单臀位取胎困难臀位两臂上举后出头困难足先露下肢已入盆腔胎位因素—单臀位取胎困难单臀位剖宫产时胎臀位于子宫切口下,如像娩胎头一样试图托出光滑的胎臀常会造成取胎困难,延误婴儿娩出时间。胎位因素—单臀位取胎困难处理方法:1单臀位骶前位时术者可用双手之食、中指分别钩住胎儿的两侧大腿根部向母体足端方向牵引,待胎臀露于子宫切口外后再按曹氏助产法娩出胎儿;单臀位取胎胎位因素—单臀位取胎困难处理方法:2用右手中食指钩取胎儿右侧大腿根部,将胎背向术者方向缓慢翻转,使胎儿右腿露于子宫切口下,再以食、中指沿胎腿上按胎儿右腿窝使之屈曲,然后摸到胎足以臀牵引娩出。臀位牵足胎位因素—臀位两臂上举常发生在骶后位以臀牵引向外牵拉胎体时若一臂上举,则先娩出未上举之胎臂,后娩出上举之胎臂。当双臂上举时,可向胎背侧旋转胎体,依次轻巧地娩出两上臂。若胎臂上举嵌顿时,则应先将胎体稍向上推,后向胎背侧旋转胎体,以利上举之胎臂经胎儿面滑下而娩出。如此法无效,胎臂仍卡在胎头后方时,术者应伸手入宫腔内,将上举卡在胎头后方的胎臂轻轻推向胎儿面侧而娩出。胎位因素—臀位后出头困难躯干娩出后，应将胎儿躯干用手前臂支撑，胎儿双下肢分别放在术者前臂两侧（骑在术者前臂上），术者手的中指伸入胎儿口中，示指和第四指分放胎儿颧部，双手旋转胎头，使胎儿下颌、口、鼻、眼、额自切口相继娩出。助手在产妇下腹部压胎头，使保持俯屈很重要。胎位因素—臀位后出头困难如用产钳助产，则助手握双足举起胎儿躯干，上左叶产钳而后上右叶产钳，合拢钳柄，向下外牵拉，待下颌到达切口时，逐渐上仰旋转钳柄，是胎儿下颌、口、鼻、眼、额依次娩出。胎位因素—足先露而且胎儿下肢已入阴道臀位破水的患者，足先露，有可能导致下肢入盆腔。胎位因素—足先露而且胎儿下肢已入阴道处理：足先露而且胎儿下肢已入盆腔时,术者应伸手入宫腔,拇指、食指、中指分别握住胎儿股骨前后,上提股骨,使其屈髋、屈膝,然后将下肢提出盆腔,再以臀位牵引方式娩出胎儿。若肢体嵌入盆腔无法缓解，则行子宫应激切口，先娩出胎头。胎位因素—双胎双头交锁此情况常发生在一臀一头,腹对腹的双胎。当第一胎臀先露胎体娩出后,而胎头与宫腔另一头先露的胎头相互交锁。胎位因素—双胎双头交锁处理：此时应先将第一胎儿的胎背转向第二胎儿腹侧,可松解交锁的胎头。如此法失败,可作子宫应激切口,再转动胎体娩出胎儿。当绞锁无法解除时，其中一胎行断头术，保存另一活胎。胎位因素—横位胎儿剖宫产的处理横位胎儿剖宫产时应在羊水吸尽之前用手深入宫腔抓住胎足,以臀位牵引方法娩出胎儿。胎位因素—横位胎儿剖宫产的处理手在宫腔内肩的另一侧找到胎足，握住足踝将足牵出，同时另一手在腹部缓慢将胎头向子宫底部推移，使胎儿形成臀位。如胎儿膝关节伸直时，用手在膝部将小腿屈曲，便于将足牵出。足与手的区别在于足有足跟，足趾平齐；手指长短不一，指较趾长，手无足跟感。术者与助手配合协调术者与助手配合协调术者与助手应达到配合默契,选择合适的时机施加宫底推力。只有在助手推宫底助胎头娩出力与术者出胎头的屈肘上托力配合协调时才有利于胎头经子宫切口娩出。Thankyou！