器质性精神障碍诊治

器质性精神障碍的诊治汤士林“功能性”和“器质性”的概念“功能性”：指按照当前科学技术水平,还不能发现患者的组织器官有结构和功能的改变。“器质性”：组织、器官已经有结构和功能的改变。即可以发现有病理解剖学、神经生物化学和（或）神经生理学的异常。目前保留“功能性”和“器质性”的划分，会使临床医生尽量减少甚至避免两者之间的误诊和漏诊，因此还有其保留和学习的价值。一、概念器质性精神障碍脑器质性精神障碍躯体疾病所致精神障碍（一）器质性精神障碍器质性精神障碍是一组具有明确生物学病因或者发病与某种生物学因素有关的精神障碍。包括三大类1.脑器质性精神障碍2.躯体疾病所致精神障碍（症状性精神病）3.外源性物质中毒、成瘾及成瘾相关的精神障碍（中毒性精神障碍）（二）脑器质性精神障碍原发于脑部的器质性疾病或损伤引起的精神障碍称为脑器质性精神障碍。包括由脑变性病、脑部感染、脑外伤、脑血管病、脑肿瘤和癫痫等所致的精神障碍。（三）躯体疾病所致精神障碍躯体疾病所致精神障碍是指由各种躯体疾病，如躯体感染、内脏器官疾病、内分泌障碍、营养代谢疾病等影响脑功能所致的精神障碍。又称作症状性精神病。二、病因和发病机理（一）.病因1、脑血管病(脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血等)2、颅内感染(病毒性脑炎在精神科比较多见)3、癫痫(原发性、继发性、隐原性)4、脑变性病和中枢神经系统脱髓鞘病5、颅脑创伤(头部外伤不能称为颅脑创伤)6、颅内肿瘤(原发性肿瘤和颅内转移癌)7、重要内脏器官(心、肺、肝、肾)功能衰竭8、其他严重躯体疾病(内分泌和营养代谢疾病，严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱，结缔组织疾病等)（二）.发病机理1、多种原因导致颅内压增高、脑水肿2、多种原因导致低氧血症、脑缺氧3、严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱4、激素和神经介质的异常5、中间代谢产物蓄积6、病毒、细菌和其他病原体的致病作用7、以上多种发病机理的共同作用三、器质性精神障碍的临床表现急性器质性脑综合征（谵妄）慢性器质性脑综合征（痴呆）器质性遗忘综合征其他器质性精神障碍综合征躯体及辅助检查（一）急性器质性脑综合征（谵妄）急性器质性脑综合征是由于脑部广泛性代谢性失调所引起的急性器质性精神病性反应，其核心症状是意识障碍。谵妄狭义概念：指以意识障碍、显著的兴奋躁动与感知觉障碍为三联特征的一组器质性精神症状。广义概念：急性器质性脑综合征的同义语，实际上是全部急性器质性脑综合征的总称，病人必有意识障碍，但兴奋躁动与感知觉障碍则可有可无。现多采用广义的概念。谵妄谵妄的临床表现：①急性起病，发展迅速，大多病程短暂。②意识和注意损害。③认知功能的全面紊乱。（知觉、思维、记忆、定向等障碍。）④情绪紊乱。⑤精神运动紊乱。⑥睡眠-觉醒周期紊乱。⑦不自主运动。⑧植物神经功能障碍。⑨一天之内病情波动，昼轻夜重。谵妄谵妄的发生率：谵妄在各种住院患者中的发生率：一般内、外科患者：5-15%内科重症监护病房（ICU）：15-25%外科重症监护病房（ICU）：18-30%老年病房住院患者：16-50%严重烧伤住院患者：20-30%开心手术后及冠脉搭桥术后：30%谵妄的常见病因颅内病变：癫痫及癫痫发作后的状态脑外伤颅内感染：如脑炎、脑膜炎、脑脓肿等脑血管疾病（如脑出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、脑梗塞等）颅内肿瘤药物及其他物质中毒成瘾性药物滥用或物质戒断：如戒酒、戒毒、镇静安眠药戒断等谵妄的常见病因内分泌功能失调（亢进或低下）：垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺皮质内脏疾病：肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病、透析性脑病、心力衰竭等代谢障碍及营养缺乏：VitB1缺乏、烟酸缺乏、营养不良、水及电解质失衡、血糖过高或过低等感染性疾病伴发热：如败血症、肺炎等过敏性疾病物理因素致病：电击、日射病、冻伤谵妄谵妄的易感因素年龄：老年期及婴幼儿期。酒瘾、药瘾或长期使用具有精神活性作用的药物者。脑部原有器质性疾病或损伤者。患有慢性心、肺、肝、肾、及内分泌疾病者。外科手术恢复期。谵妄的诱发因素心理上的恐惧、紧张、及严重焦虑。疲劳、睡眠不足。外界刺激过多或过少。环境过于恐怖、陌生或单调。谵妄谵妄诊断要点（ICD-10）为明确诊断，应或轻或重的存在下列每一方面的症状：（a）意识和注意损害（从混浊到昏迷；注意的指向、集中、持续和转移能力均降低）；（b）认知功能的全面紊乱（知觉歪曲、错觉和幻觉—多为幻视；抽象思维和理解能力损害，但远记忆相对完好，时间定向障碍，较严重的病人还可出现地点和人物的定向障碍）；（c）精神运动紊乱（活动减少或过多，并且不可预测地从一个极端转变成另一个极端；反应的时间增加；语流加速或减慢；惊跳反应增强）；（d）睡眠-觉醒周期紊乱（失眠，严重者完全不眠、或睡眠-觉醒周期颠倒；昼间困倦；夜间症状加重；恶梦或梦魇、其内容可作为幻觉持续至觉醒后）；（e）情绪紊乱，如抑郁、焦虑或恐惧、易激惹、欣快、淡漠或惊奇困惑。意识障碍的识别意识在哲学、心理学和医学中的含义各有不同医学上，意识是指人对周围环境和自身识别和觉察能力。大脑皮质和上行网状激活系统对维持意识起重要作用。据意识由简单到复杂的反映能力，划分4个水平：①只有感知觉的意识水平。②具有直觉的形象思维，能反映事物表面联系的意识水平。③具有逻辑思维，反映事物内部联系的意识水平④能够意识到自己的意识活动，具有认识自己的心理状态与心理特征的意识水平。意识活动包括:①觉醒状态(皮质下激活系统的功能)②意识内容(大脑皮质的功能)单有觉醒-睡眠周期不一定就有清晰的意识内容活动。觉醒状态分为:①意识觉醒(皮质觉醒)②无意识觉醒(皮质下觉醒)意识正常状态:即意识觉醒，表现为对自身与周围环境有正确理解，对内外环境的刺激有正确反应。按觉醒程度划分4个水平：①正常清醒意识。②轻微催眠状态。（保持与环境的部分联系，可出现非现实感、人格解体、强迫思维，如正常人入睡前的体验。）③催眠状态。（出现阳性精神症状如幻觉、妄想、情感及运动症状。）④深度抑制状态。（包括昏睡与昏迷）意识障碍的分类1、以意识清晰度下降为主的意识障碍：嗜睡混浊昏睡昏迷2、以意识范围缩窄为主的意识障碍：朦胧状态3、以意识内容改变为主的意识障碍：谵妄精神错乱梦呓状态在正常意识状态与意识障碍之间存在超常意识状态如：1、人工催眠2、参禅打坐及气功锤炼的气功态3、中邪（走阴、发马脚）4、做梦超常意识状态不同于意识障碍之处：①自发、自愿，完全受自己控制。②进入状态时可被他人干扰或打断。③有些表现为超微感知或超常的、歪曲的感知，并非是异常的、虚伪的感知即幻觉、妄想。④有些梦中是科学的发现。意识障碍不是某种单一的心理功能障碍，而是各种心理活动过程同时受累，它累及感知觉的清晰度与正确性；铭记与回忆；思维的连贯性与理解判断能力；情绪反应的稳定性与协调性；时间、地点、人物的定向与对自身状况的认识。意识是一种心理状态而不是一种心理过程，因此，不能据单一的心理过程来判定意识障碍。从意识清晰度、意识范围和内容判断意识状态，特别注意意识清晰水平是否降低。轻度意识障碍确定较困难，有时是凭事后的阶段性遗忘来推测。病人在不嗜睡的情况下，表现出注意不集中、对外界刺激反应减弱、对问话理解困难、答话文不对题、思维不连贯时，均应考虑有轻度意识障碍的可能。意识障碍的症状学诊断应从下述方面考虑：1、意识和注意损害（从混浊到昏迷；注意的指向、集中、持续和转移能力均降低。）2、认知功能的全面紊乱（时间定向障碍，严重者出现地点及人物定向障碍；错觉和幻觉，多为幻视；语流加速或减慢；某种程度的思维不连贯，对答不切题；抽象思维和理解能力损害；近记忆和即刻记忆受损，但远记忆相对完好；过后部分或完全遗忘。）3、动作行为（迟钝，缺乏目的和指向性及随意性、灵活性，严重者呈精神运动紊乱，表现为活动减少或增多，并且不可预测地从一个极端转化到另一个极端；惊跳反应增强。）4、睡眠－觉醒周期紊乱（失眠，严重者完全不眠，或睡眠－觉醒周期颠倒；昼夜困倦；夜间症状加重，恶梦或梦魇，其内容可持续至觉醒后。）5、情绪紊乱（如抑郁、焦虑或恐惧、易激惹、欣快、淡漠或惊奇困惑。）6、病程特点（常迅速起病，每日病情波动较明显，昼轻夜重，一般病程不长，不超过6个月。）原发躯体病或脑器质性疾病的确诊是器质性意识障碍诊断的基础和首要条件。排除上述之后再注意是否存在药物依赖和酒依赖及中毒史。当完全排除上述情况之后，再考虑是否是功能性意识障碍。与意识障碍相鉴别的精神症状痴呆状态急性躁狂状态非意识障碍型紧张症谵妄与痴呆的鉴别表表现谵妄痴呆发病急性，常在夜间缓慢病程波动性，白天有时清醒，夜间加重一天内无任何变化病期几小时至数周数月或数年醒觉降低清楚机警度异常降低或增高一般正常注意力涣散，缺乏指向性，一天内有波动相对少受影响定向力常受损，尤其是时间定向与病情严重程度成正比记忆力瞬间及近记忆力受损远、近记忆均受损思维零乱，妄想不系统贫乏，妄想相对较系统知觉错觉和幻觉（幻视多见）多具恐怖性幻觉，较少恐怖性质言语不连贯，慢或快，对答不切题用词单调或找词困难睡眠-觉醒节律紊乱或颠倒影响相对小，时睡时醒异常运动震颤、肌阵挛少见动作行为目的性、随意性、灵活性皆受损随意性、目的性行为动作较明确，只是灵活性较差意识障碍与急性躁狂状态的鉴别急性躁狂主要表现特征为较协调的“三高症状”，较少紊乱性精神运动性兴奋，无定向障碍。若合并躯体疾病时，与躯体疾病呈反平行关系。意识障碍虽然有的动作增多，但联想不快，思维不连贯，情绪失控不稳、恐惧较明显，动作欠协调，呈紊乱的精神运动性兴奋，常有定向障碍。与躯体疾病呈正平行关系。与非意识障碍型紧张症相鉴别非意识障碍型紧张症意识障碍型紧张症多见于精神分裂症或心因性木僵多见于急性器质性疾病及药源性恶性综合征或5－HT综合征不具意识障碍表现特征具意识障碍表现特征行为动作的目的性明确行为动作的目的性不明确定向力良好定向力障碍幻听多件，幻视少见幻视多见，幻听少见可有破裂性思维思维不连贯，很少联想增多紧张性木僵可见蜡样屈曲、空气枕头多出现震颤可出现被动性服从不会被动服从，站立不能，四肢不灵活，松软。紧闭双眼或眼神显明双眼无神或直视、斜视一方与合并躯体疾病呈反平行关系与原发器质性疾病呈正平行关系提及心因时有强烈情感反应提及心因时无明显反应脑器质性疾病所致昏迷和躯体疾病所致昏迷的鉴别前者多有震颤、僵硬、抽动；后者多为四肢松软状态，少出现震颤；前者多有神经系统定位体征，后者多无神经系统定位体征。意识障碍误诊的常见原因医生对意识障碍特征表现不熟悉甚至不认识，缺乏理性和感性知识。意识障碍早期症状不典型、较浅、持续时间较长、波动性较大，不易被认识。以精神症状起病的躯体病，躯体病症状不明显，易漏诊原发躯体病，因此忽视了意识障碍的甄别。精神病和躯体病并存，容易错诊为因果关系或错诊为并存关系。有些医师对难以诊断的病例忽视了诊断性治疗。综合医院医师对精神科知识浅薄，精神科医师对躯体病知识浅薄，不易对对方病人的疾病确诊。疾病及意识障碍和非意识障碍精神症状的变异性也干扰了诊断。预防意识障碍误诊的注意事项对综合医院各科医师进行有关意识障碍的培训。培养医师严谨的作风，对意识障碍病例应纵横深入细致观察，既注意原发病的分析和诊断，又要分析是否存在意识障碍，且与原发病的关系，是正平行关系还是负平行关系。不合作的病人应该仔细观察病人的行为动作及其随意性、灵活性和目的性及协调一致性。有意识障碍的病人，目的性不明确，意识障碍明显的患者，随意性和灵活性也明显受损。注意观察病人的注意力和记忆力，意识障碍者注意力难以集中，即刻记忆、近记忆及计算力受损。生物节律紊乱变化，如整夜呈紊乱性兴奋的病人应当首先想到有无意识障碍。注意各科协调性会诊。科内互为会诊，下级医师及时请上级会诊。诊断性治疗，怀疑意识障碍应进行病因性治疗观察，不能只考虑对症治疗。（二）慢性器质性脑综合征（痴呆）痴呆是一种常见的慢性脑病综合征；病理基础是各种原因所致的脑部广泛性病变；临床特征