例胰岛素过敏患者行脱敏疗法的药学监护

1/51例胰岛素过敏患者行脱敏疗法的药学监护周琴虞燕霞季林山尚尔宁南京医科大学附属苏州医院药剂科，江苏苏州215002[摘要]目的：探讨临床药师对胰岛素过敏患者在脱敏治疗过程中药学监护的模式与方法。方法：以具体的脱敏治疗为例，介绍临床药师协助医师制订治疗方案、配置脱敏液、对脱敏治疗进行全程监护、对患者及其家属进行用药教育、心理疏导。结果：药师在监护中成功参与了整个治疗过程，有利于患者治疗的顺利进行。结论：药师参与胰岛素过敏患者的脱敏治疗，保证了患者脱敏治疗的安全性和有效性，明显提高患者的用药依从性。[关键词]胰岛素；脱敏疗法；药学监护PharmaceuticalcareforthedesensitizationtreatmentofapatientwithinsulinallergyZHOUQin,YUYan-xia,JILin-shan,SHANGEr-ningDepartmentofPharmacy,theAffiliatedSuzhouHospitalofNanjingMedicalUniversity,JiangsuSuzhou215002,ChinaABSTRACT:OBJECTIVETodiscussthemethodsanddirectionsofpharmaceuticalcareforthedesensitizationtreatmentofapatientwithinsulinallergy.METHODSTakingthetreatmentofdesensitizationcaseasanexample,thosewereintroducedthatpharmacist’involvementinassistingdoctorstoestablishthetreatmentplan,preparationdesensitizer,monitoringthewholeperiodofdesensitizationtreatment,carryingoutmedicationeducationanddredgingpsychotherapytothepatientandtheirfamilymembers.RUSULTSThepharmacistssucceedintakingpartinthetreatmentandsmooththeprogressoftherapy.CONCLUSIONThepracticeofpharmaceuticalcarecanimprovethedrugusecomplianceofpatientsandensuresafeandeffectivetreatment.Keywords:Insulin;Desensitizationtreatment;Pharmaceuticalcare胰岛素主要用于胰岛素依赖型糖尿病以及部分非胰岛素依赖型糖尿病的治疗[1]，在糖尿病治疗中占有重要的地位。有少数患者在使用胰岛素的过程中会出现过敏反应。对于这一类患者可以使用脱敏疗法[2]。近日，我院收治一例人胰岛素过敏患者，采用脱敏治疗后病情得到有效控制。临床药师全程参与了治疗过程，2/5并对患者进行了有效的药学监护，现对其进行分析和讨论。1临床资料患者，男性，45岁，4年前因出现口干多饮多尿伴消瘦，体重下降约10余斤，查空腹血糖：10mmol•L-1，来我院治疗，后多次测得血糖值均显著偏高于正常，明确诊断为糖尿病，先后给予阿卡波糖、二甲双胍、瑞格列奈、格列吡嗪降糖治疗，平素监测血糖少。3月前曾因其血糖控制不佳住院治疗，启用胰岛素，血糖控制稳定，好转出院。出院后继续行胰岛素联合那格列奈降糖治疗，并饮食控制、适度运动，监测空腹血糖7.0mmol·L-1，餐后2小时血糖8~9mmol•L-1。患者自述近期出现皮肤瘙痒、硬块、恶心、呕逆等现象已有一周左右，3天前自行停用胰岛素来我院复诊，查随机血糖：17.0mmol•L-1。为进一步诊治收入住院。既往史：否认有“高血压病”等慢性病，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病，否认已知药物、食物过敏史。2病程进展及用药情况患者入院检查，糖化血红蛋白9.3%，空腹血糖13.39mmol•L-1，抗胰岛素抗体＞20U•mL-1，谷草转氨酶37U•L-1，谷丙转氨酶158U•L-1。医生决定暂停该患者一切口服降糖药物，进行保肝、降酶治疗（分别使用了甘草酸二铵注射液和门冬氨酸鸟氨酸注射液），期间分别更换了诺和灵30R、优泌林70∕30、诺和锐30R，患者均出现瘙痒、局部硬块，病人无法耐受。随即为该患者进行胰岛素脱敏治疗。在脱敏治疗过程中联合抗组胺药物（氯雷他定和赛庚啶）口服使用。经过治疗，患者谷草转氨酶21U•L-1、谷丙转氨酶55U•L-1、抗胰岛素抗体1.72U•mL-1，餐后血糖7.89mmol•L-1，血糖改善，肝功能基本恢复正常，病情稳定。3药学监护胰岛素过敏的判断标准[3]：胰岛素过敏局部反应表现为注射胰岛素部位出现红肿、瘙痒、皮疹、水泡、硬结。常在注射后2~12小时发生，持续2小时逐渐消失。胰岛素局部过敏伴全身反应表现为表现为局部反应伴面部和口腔粘膜水肿、呼吸困难、哮喘，严重者可发生全身剥脱性皮炎，或者发生休克。在更换不同人胰岛素的品牌、剂型的情况下，上述过敏症状均在用药后数分钟出现。该患者胰岛素局部过敏伴全身反应基本确定。3.1药学监护一协助医生制定治疗方案。临床药师查阅文献发现该类患者可以通过胰岛素皮试和脱敏来进行治疗[4]，遂将所查阅的文献和资料整理后推荐给医生。医生采纳3/5了该建议，并与临床药师共同制定了给药方案。（1）将我院现有的胰岛素制剂（诺和灵30R、优泌林70∕30、诺和锐30R）配成最低浓度的皮试液0.01U•mL-1，观察患者的反应，选取反应最轻的胰岛素制剂为脱敏剂。（2）制定脱敏步骤。脱敏剂的药液浓度由低到高分为4组（编号为1号～4号）：1号浓度为0.01U•mL-1，2号浓度为0.1U•mL-1，3号浓度为1U•mL-1，4号为原液。1号、2号、3号脱敏时分别以0.1mL、0.2mL、0.4mL、0.8mL间隔30min逐次增量。如果患者无任何症状，则进行4号原液脱敏，从2U开始，4U、6U、8U等直到注射至治疗剂量，每小时给药一次，每隔30min在下一剂量注射前检测指末梢血糖。（3）在脱敏治疗过程中联合抗组胺药物治疗。3.2药学监护二胰岛素皮试液和脱敏剂的配制。临床药师认为胰岛素过敏反应产生的机制目前并不完全清楚，一般认为可能与制剂中的污染物、延迟剂或胰岛素本身引起的免疫应答有关[5]。因此与医生和护士建议皮试液和脱敏剂如果能在药剂科制剂室的100级净化条件下配置既能保证操作过程无菌，减少皮试液和脱敏剂中的污染物，同时又能保证剂量的准确性。这样能使患者脱敏治疗更加安全有效地进行。经临床观察，该患者对诺和锐30R反应最轻，遂选择该胰岛素进行脱敏治疗。根据脱敏方案制定的药液浓度，药剂科工作人员每天都在制剂室的百级环境中为患者配置皮试液与脱敏剂，配好后由临床药师立即送往病区给患者使用。3.3药学监护三对患者用药进行全程关注。我们将此次脱敏定为非紧急脱敏。整个脱敏时间为4天。在护理部的配合下临床药师全程关注治疗过程。患者从低浓度向高浓度进行脱敏治疗，当患者在原液注射到16U、18U时，注射部位局部皮肤稍红、但无硬节、无瘙痒。当时患者主述乏力，临床药师立即与医生沟通后，医生诊断为低血糖，立即给与患者50%GS20mL静推，稍后症状改善。整个脱敏过程的同时患者还接受甘草酸二铵注射液进行保肝降酶治疗。临床药师查阅资料后发现少数患者使用了甘草酸二铵后可能会出现皮肤瘙痒、荨麻疹等症状[6]。为了使脱敏治疗顺利进行，避免甘草酸二铵对脱敏治疗产生干扰，临床药师建议医生改用医院现有的门冬氨酸鸟氨酸注射液，每日20g静脉滴注。该建议得到了医生的认可并予以采纳。在之后的整个脱敏治疗过程中患者未再出现不适症状。治疗结束后次日检测患者胰岛素抗体1.72U•mL-1，餐后血糖7.89mmol•L-1。脱敏治疗基本成功。3.4药学监护四对患者的用药宣教及回访由于患者在接受人胰岛素治疗时多次发生过敏反应，脱敏治疗前心理压力大，并产生了悲观、抑郁的情绪，甚至拒绝用药。临4/5床药师与患者进行耐心的心理疏导，多次与患者交谈，转移注意力。同时向患者说明药物治疗的必要性及用药方案的科学性。最终使患者愉快接受脱敏治疗。临床药师还与家属密切配合，给家属宣传用药知识，同时叮嘱家属注意患者的情绪，如果患者再次出现用药的心理问题立即与临床药师联系。在治疗期间临床药师每天都到病床前对病人进行用药教育。患者出院后临床药师还进行用药跟踪及回访。该患者出院后继续进行诺和锐30R的注射并结合口服降糖药治疗，血糖控制满意。通过临床药师的努力，不仅使患者树立了用药的信心，取得了满意的治疗效果，也赢得了患者的信赖与合作，建立了药师在患者心中的地位。4讨论随着医学模式的转变，药师与患者之间建立了新型的关系，药师的职责范围扩大了。药学监护的核心思想是通过对患者用药结果负责，改善患者的治疗预后，最终提高患者的生活质量。安全、有效、经济是临床用药最基本的原则，也是在药物治疗中患者最基本的心理需求[7]。（1）不同患者对药物的反应是不同的，通过临床药师全程的药学监护可使患者真正做到用药个体化，使药物充分发挥药效，降低不良反应，提高患者的生命质量。（2）药学监护是多方面的，在监护过程中临床药师不仅要向医护人员提出建设性意见，同时还需要主动向患者进行用药指导、进行心理沟通等。在日常药物治疗监护的同时临床药师还可以作为医患之间沟通的桥梁，这不仅保证了患者用药的安全性和有效性，提高患者的用药依从性，同时还丰富了药学服务的内涵。（3）我院临床药师在对胰岛素过敏患者脱敏治疗的监护过程中参与了治疗方案的确定、用药合理性的分析、患者的心理疏导等工作。同时药剂科也给予了临床药师很大的帮助与支持，科室规定只要临床药师有临床上的需求，科室其它部门都积极配合。这一举措不仅能进一步提高临床药师走向临床的积极性，同时也能提高临床药师的药学服务质量。临床药师在自己的努力和团队协作的帮助下，不仅能使患者树立了用药的信心，取得满意的治疗效果，也能赢得医生、护士的信赖与合作，从而建立了药师在他们心中的地位。参考文献[1]李俊.临床药理学[M].北京：人民卫生出版社，2008：310-312.[2]常京平,王瑾,李洋等.12例胰岛素过敏患者皮肤试验和脱敏疗法的护理[J].中华护理杂志,2006,41（2）:128-130.[3]李乃适,伍学森.胰岛素制剂过敏的临床特征与处理[J].中华糖尿病杂志,2005,13（5）:360-362.5/5[4]李家秀.1例胰岛素过敏患者行脱敏疗法的护理体会[J].现代医药卫生,2007,23（12）:1865.[5]冯锦尚,陈惠珍,宋瑞.15例人胰岛素过敏脱敏治疗疗效观察及护理[J].齐齐哈尔医学院学报,2008,29（13）:1634.[6]陈慧,朱威,连石.甘草酸二铵注射液致湿疹样疹[J].药物不良反应杂志,2008,10（5）：366-367.[7]费燕,王亮.谈临床药学服务与患者用药心理调整[J].中国药房,2006,17（13）：1027-1030.[作者简介]周琴，女，本科，主管药师工作单位：南京医科大学附属苏州医院，苏州市立医院（本部）药剂科通讯地址：苏州市道前街26号苏州市立医院（本部）药剂科联系电话：[phone]邮编：215002E-mail：[e-mail]