病历质控

出院病历终极质控山东省立医院重症医学科王鹏医疗活动是一种面对无数未知领域的高风险服务医疗病历是医疗纠纷和法律诉讼中最直接、最重要的书面证据•病历既是临床工作实践的总结，又是处理医疗纠纷的法律依据•病历书写质量的高低，不仅反映出一个医院的医疗治理水平，而且也能体现医务人员的责任心和素质•书写病历的过程是培养和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维方法的过程，也是临床医务人员的职责和必须把握的基本技能•病历作为医疗档案，是整个医疗行为的真实记录，具有法律效应•当纠纷或事故发生时，它是医疗事故鉴定及司法鉴定的主要依据•在举证责任倒置的今天，病历显得尤为重要•病历就是生命！！•病历质控的目的–规范诊疗行为–保护医务人员•法律层面•经济层面–科室综合目标–个人•职称晋升–提高工作效率•全面普及病历质控知识，避免返工•住院病历等级标准及奖惩方法：–优秀病历标准及奖励方法：•标准：病历评分97分及以上。•奖励方法：年终按照医院有关规定评选优秀病案，颁发证书，通报表扬。–乙级病历标准及处罚方法：•标准：•病历评分：90分及以下，75分以上。•处罚方法：–计入科室综合目标考核；–一年内累计3份乙级病历的责任者，当年考核不合格，取消当年晋升资格或高职低聘一年；–全院通报•住院病历等级标准及奖惩方法：–丙级病历的标准及处罚方法：•标准：病历评分：75分及以下。•处罚方法：–计入科室综合目标考核；–每年出现1份丙级病历的责任者，当年考核不合格，取消当年晋升资格或高职低聘一年；–全院通报•进修医师：–对参与优秀病历书写的进修医师，记入“进修医师考核表”并通报表扬–出现1份乙级病历者，记入“进修医师考核表”并通报批评–累计出现2份乙级或1份丙级病案者，取消进修资格。•研究生–对参与优秀病历通报表扬–乙级病历、丙级病历书写的研究生，报教育处按有关规定执行•转科的病历属出院科室，转入科室在接受患者的同时接检病历–若出现乙级或丙级病历时，由出院科室负责。•病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历：–首页医疗信息未填写或未填写诊断、手术操作者；–缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划；–缺手术记录（无手术者亲笔签名或非手术者、一助书写者视为无手术记录）；–危重患者住院48小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；–缺由高级职称医师签名确认的手术等诊疗方案；–新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认；–死亡病历缺死亡前的抢救记录（拒绝抢救者除外）；–缺出院记录或死亡记录；–缺有创检查（治疗）、手术同意书或知情同意书上无患者（近亲属）签字；–缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单或缺病理报告单者；–有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；–缺整页病历记录造成病历不完整；–有明显涂改；–在病历中摹仿他人签名或代替他人签名；–入院记录上缺患方对病史记录的确认签名；–因病历书写缺陷导致医疗纠纷，造成医院经济赔偿（＜5万元）或造成恶劣影响者。•丙级病历：–终末病历缺入院记录(实习医师代写视为缺入院记录)；–存在三项以上单项否决所列缺陷；–因病历书写缺陷导致医疗纠纷，造成医院经济赔偿（≥5万元）者。•首页及手术记录麻醉医师名字写错•会诊申请单未具体到分•病程记录无会诊记录•临时医嘱执行签字同时取消•首页入院病情，多填写一项•首页医师代码错误（H0339）•术后3天内无术者查房记录•病程记录无题头（医师查房记录标题为“病程记录”）终末病历检查详情•首页药物过敏史未填写–入院记录–临时医嘱•会诊申请单病情过简•入院记录职业未填写•授权委托书无患者本人签字–授权委托书患者签字代签且无手印，乙级•入院记录脉搏心率不一致•化验粘贴单缺患者姓名及住院号•病历特点及诊断依据完全一致•术前小结超24小时•手术记录麻醉医师未写（见麻醉单），乙级终末病历检查详情•首页切口等级与手术记录不一致–气管切开为II级，深静脉置管为0级•手术级别与手术记录不一致–气管切开为II级，深静脉（血滤）置管为I级，气管插管IV级，纤支镜支架植入IV级，纤支镜检查II级，胸腔闭式引流I级，胸腹腔穿刺术I级，纤支镜检查II级•自动出院告知书和拒绝放弃治疗告知书签字未授权•既往史中无手术外伤史及输血史、无慢性病史、手术史、过敏史•医患协议无患方签字•首页质控日期与出院不一致•入院记录病史属实签字者非陈述者•首页无转科，但写转科科别–出院科别注意看看终末病历检查详情•首页门诊诊断与入院记录不一致•首页反面手术操作填写顺序不规范•我科问题：–诊断依据过于简单–病历中空格太多，无出院病程–离院方式错误终末病历检查详情•手术风险评估表及手术安全核查表无手术医师签名•首页住院天数错误•长期医嘱、临时医嘱均有涂改，乙级病历•手术同意书及手术记录为一助签名、术者未参与术前讨论，乙级病历•入院记录男性存在“月经史”•死亡的患者首页尸检填“否”•死亡记录中死亡时间精确到分钟•首次病程记录超时•死亡讨论最后主持人总结时要总结死亡原因、死亡诊断终末病历检查详情•加强教育–本科医师教育–转科、进修医师教育•加强监督–上级医师审查下级医师病历–出院病历最好两人过目•责任明确–出院病历当班医师负责完善–确有问题交好班•高度重视•增强责任心•团队观念–病案不是个人的事改进方案谢谢大家！