中国血糖监测临床应用指南(2015年版)

血糖监测：糖尿病综合管理五架马车之一教育运动监测药物饮食医师调整治疗策略的依据在下列方面发挥重要作用患者教育和自我管理改变生活方式降低低血糖风险降低晚期并发症风险血糖监测被学术界誉为自胰岛素发现后糖尿病领域的主要成就之一血糖监测的时间点点时血糖3天CGM2~3周GA2~3月HbA1c最常用包括FPG，PPG，随机血糖等现状：血糖监测未受足够重视1.Ji,L.N.,etal.,BMCPublicHealth,2013.13:p.602.2.熊真真,等.中国循证医学杂志,2013,13(3):281-285.2011年4月-6月纳入606家医院，共238,639例门诊患者，其中仅38%的患者进行自我血糖监测1。四川省的一项调研，纳入17家医院410例患者，在进行自我血糖监测的患者中，65%的患者每月血糖监测小于4次2。进行SMBGSMBG：自我血糖监测4次/月≥4次/月血糖监测为什么被忽视？ChinJDiabetesMellitus,2015,7(10),p593-596•缺乏针对血糖监测的系统指导和教育•不了解血糖监测的意义和利用监测结果管理病情患者•部分医护人员缺乏血糖监测的规范化训练医护2015年版中国血糖监测临床应用指南增加并深化毛细血管血糖监测的指导原则•包括POCT与SMBG，重视医院内毛细血管血糖监测管理模式•增加了血糖监测频率的指导原则频率•首次引入ISO15197：2013版血糖仪系统精确性与准确性要求，高于现行国家标准，更加适合院内血糖监测的管理精准•细化描述了各种血糖监测方法的适用条件和限制，为临床选择合适的血糖仪和正确解读血糖监测结果提供参考参考ChinJDiabetesMellitus,2015,7(10),p603-613目录毛细血管血糖监测自我血糖监测（SMBG）与床旁快速检测（POCT）监测频率方案准确性与精确性要求干扰性因素与检测设备的选择ChinJDiabetesMellitus,2015,7(10),p603-6132015版指南：SMBG与POCT毛细血管血糖监测（末梢血血糖监测）自我血糖监测（SMBG）患者自主，院外进行床旁快速检测（POCT）护士在院内操作强调SMBG在血糖监测中的地位•国际糖尿病联盟(IDF)1、美国糖尿病协会(ADA)2和英国国家健康和临床医疗研究所(NICE)3发布的权威指南一致强调：SMBG是糖尿病综合管理和教育的重要组成部分，建议所有糖尿病患者都进行SMBG。1.IDF,Brussels:InternationalDiabetesFederation,2009[2015-08-20].:S1-93.3.NICE.[2015-09-06].新增POCT内容•与传统的实验室血糖检测方法相比，POCT快捷、简便、不受场所限制•需严格遵守2010年医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范条例•仅用于患者血糖监测，不可用于诊断目录毛细血管血糖监测自我血糖监测（SMBG）与床旁快速检测（POCT）监测频率方案准确性与精确性要求干扰性因素与检测设备的选择ChinJDiabetesMellitus,2015,7(10),p603-613时间点适用范围餐前血糖血糖水平较高，或有低血糖风险时（老年人、血糖控制较好者）餐后2小时血糖空腹血糖已获良好控制，但HbA1c仍未达标者；需了解饮食和运动对血糖影响者睡前血糖注射胰岛素注射患者，特别是晚餐前注射胰岛素患者夜间血糖经治疗血糖已接近达标，但空腹血糖仍高者；或疑有夜间低血糖者其他出现低血糖症状时应及时监测血糖；剧烈运动前后宜监测血糖各时间点血糖监测的适用范围各指南对SMBG监测频率的建议CDS，中华医学会糖尿病学分会；ADA，美国糖尿病学会；IDF，国际糖尿病联盟ChinJDiabetesMellitus,2015,7(10),p603-613尽管各指南的建议略有不同，但原则基本上一致：血糖未达标或治疗初始的患者，监测频率应≥5次/天，血糖达标的患者为2~4次/天。治疗方案指南HbA1c未达标（或治疗开始时）HbA1c已达标胰岛素治疗IDF(2012)大多数1型糖尿病患者和妊娠期妇女：≥3次/dCDS(2013)≥5次/d2-4次/dADA(2015)多次注射或胰岛素泵治疗，应进行SMBG的时间点：正餐前和点心前、偶尔餐后、睡前、运动前、怀疑低血糖时、治疗低血糖时、治疗低血糖至血糖恢复正常后、执行关键任务前（如驾驶）1-2次注射：SMBG结果有助于指导治疗决策和/或自我管理非胰岛素治疗CDS(2013)每周3d，5-7次/d每周3d，2次/dADA(2015)SMBG结果有助于指导治疗决策和或自我管理糖尿病患者的SMBG方案选择新指南提出：根据患者的病情、治疗目标和治疗方案制定血糖监测方案的原则。•这些原则的制定，一方面遵循《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》的推荐，另一方面也在保证监测质量的前提下，给予医生依据不同患者情况来监测的自主权，寻求更加合适的治疗方案。•这一原则考虑到了特殊人群的监测需要，给予了原则性的指导意见。ChinJDiabetesMellitus,2015,7(10),p603-613SMBG方案胰岛素治疗者单纯生活方式干预胰岛素强化治疗短期强化监测方案交替配对监测方案按需制定方案两次预混胰岛素治疗基础胰岛素治疗餐时配对监测方案强化监测方案常规监测方案非胰岛素治疗者胰岛素强化治疗患者的强化SMBG方案ChinJDiabetesMellitus,2015,7(10),p603-613多次胰岛素注射治疗患者的血糖监测方案举例血糖监测空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未达标╳╳√╳√╳╳已达标╳╳╳╳注：X：需测血糖的时间：√：可以省去测血糖的时间胰岛素强化治疗包括多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗：•治疗开始阶段应每天监测血糖5～7次，建议涵盖空腹、三餐前后、睡前−如有低血糖表现需随时测血糖−如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测夜间2-3点血糖•达到治疗目标后每日监测血糖2～4次，主要涵盖空腹、睡前血糖，必要时测餐后血糖。胰岛素常规治疗患者的SMBG方案注：X：需测血糖的时间：√：可以省去测血糖的时间ChinJDiabetesMellitus,2015,7(10),p603-613基础胰岛素治疗患者的血糖监测方案血糖监测空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未达标每周3d╳复诊前1d╳╳╳╳╳已达标每周3次╳╳╳复诊前1d╳╳╳╳╳每日2次预混胰岛素注射患者的血糖监测方案举例血糖监测空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未达标每周3d╳╳复诊前1d╳╳╳╳╳已达标每周3d╳╳╳复诊前1d╳╳╳╳╳非胰岛素治疗患者的强化SMBG方案非胰岛素治疗患者的短期强化血糖监测方案时间空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前周一周二周三╳╳√╳╳╳√周四╳╳√╳╳╳√周五╳╳√╳╳╳√周六周日注：X：需测血糖的时间：√：可以省去测血糖的时间ChinJDiabetesMellitus,2015,7(10),p603-613非胰岛素短期强化血糖监测：•适用于有频发低血糖症状；感染等应激状态；调整治疗方案等情况•获得充分血糖数据并采取了相应的治疗措施后，可以减少到交替血糖监测方案非胰岛素治疗患者的交替自我血糖监测方案时间空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前周一╳╳周二╳╳周三╳╳周四╳╳周五╳╳周六周日╳╳╳╳非胰岛素治疗患者的SMBG方案ChinJDiabetesMellitus,2015,7(10),p603-613非胰岛素治疗患者的餐时配对血糖监测方案时间空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前周一╳╳周二周三╳╳周四周五周六╳╳周日注：X：需测血糖的时间•餐时配对方案建议每周3d，分别配对监测早餐、午餐和晚餐前后的血糖水平•帮助患者了解饮食和相关治疗措施对血糖水平的影响。单纯生活方式干预患者的SMBG方案ChinJDiabetesMellitus,2015,7(10),p603-613•与2011年版指南不同，新指南并未对单纯生活方式干预的患者提供明确的血糖监测建议•新指南建议：可根据需要，有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动监测案例1•男，33岁，口干，多饮、体重下降2个月•空腹血糖15.8mmol/L，餐后2小时血糖21.3mmol/L，糖化血红蛋白9.6%•目前接受胰岛素强化治疗：餐时短效胰岛素类似物+睡前长效胰岛素类似物空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前╳╳（╳）╳（╳）╳╳•应用胰岛素强化治疗未达标患者的血糖监测方案：每天监测血糖5-7次，必要时加测夜间3：00血糖监测案例2•女，58岁，血糖高10年，视物模糊1年•诊断：2型糖尿病，糖尿病视网膜病变，糖尿病周围神经病变•目前注射诺和灵30R20U/早、12U/晚，空腹血糖8.4mmol/L，餐后血糖11.7mmol/L空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前每周3天╳╳复诊前1天╳╳╳╳╳•应用预混胰岛素治疗未达标患者的血糖监测方案：每周3天测空腹血糖和晚餐前血糖，每两周复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱；疑有低血糖表现，随时加测监测案例3•男，43岁，糖尿病史5年•空腹血糖11.8mmol/L，餐后2小时血糖15.7mmol/L，近1年体重减轻5Kg•治疗：瑞格列奈1mg，tid，二甲双胍500mgtid，地特胰岛素10U睡前皮下注射空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前每周3天╳复诊前1天╳╳╳╳╳•应用基础胰岛素治疗未达标患者的血糖监测方案：每周监测3天空腹血糖，每两周复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱监测案例4•女，55岁，诊断2型糖尿病3年•平日口服格列美脲2mgqd，血糖控制良好•三天前至外地旅游途中，两次出现头晕、出冷汗，当时测血糖为2.7mmol/L空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前第1天╳╳（╳）╳╳╳（╳）第2天╳╳（╳）╳╳╳（╳）第3天╳╳（╳）╳╳╳（╳）•应用非胰岛素治疗的短期强化监测方案：建议进行连续三天的5-7点血糖谱监测，评估血糖控制水平和低血糖风险监测案例4•该患者经短期强化监测方案，发现有晚餐前血糖偏低，在门诊调整饮食方案和药物剂量空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前周一╳╳周二╳╳周三╳╳周四╳╳周五╳╳周六╳╳周日╳╳•短期应用非胰岛素治疗的交替配对血糖监测方案：建议继续进行1周交替配对监测，即每日两点，交替监测早餐前后、午餐前后或晚餐前后血糖，观察治疗改善情况监测案例4•上述患者经治疗调整后，血糖恢复稳定空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前周一╳╳周二周三╳╳周四周五周六╳╳周日•应用非胰岛素治疗患者的餐时配对血糖监测方案：建议每间隔1天，分别配对监测早餐、午餐和晚餐前后的血糖水平，随时了解饮食、运动和治疗措施对血糖的影响，必要时加测睡前血糖目录毛细血管血糖监测自我血糖监测（SMBG）与床旁快速检测（POCT）监测频率方案准确性与精确性要求干扰性因素与检测设备的选择ChinJDiabetesMellitus,2015,7(10),p603-613准确性和精确性•准确性：是指血糖仪的测量结果与患者真实血糖值之间的一致程度•精确性：是指同一样本多次重复测量后的一致程度高准确性/高精确性低准确性/高精确性低准确性/低精确性高准确性/低精确性ENISO15197:2013标准A：3批次试纸，≥95%结果（n=600）5.6mmol/L结果落于±0.83mmol/L≥5.6mmol/L结果落于±15%标准B：3批次试纸，99%的结果（n=600）落于A和B区间ConsensusErrorGrid(CEG)ENISO15197:20035单批次试纸，≥95%结果（n=200）4.2mmol/L结果落于±0.83mmol/L≥4.2