精神伤残和精神损伤的司法鉴定

精神伤残和精神损伤的司法鉴定许亚军第一节精神伤残与精神损伤概述一、精神伤残与精神损伤的概念精神伤残是指精神损伤达到了不可逆的程度，即出现了终身影响个体生活和社会功能的精神障碍或精神问题。精神伤残是发生在精神损伤的基础之上，即精神损伤是精神伤残的基础或条件，没有精神损伤，精神伤残就不存在；但有精神损伤不一定有精神伤残。精神伤残多为脑器质性损伤，而这类问题涉及与脑外伤有关的法医学问题。目前引发的脑外伤事件最多的是道路交通事故，这类案件容易从理赔案件转化为民事诉讼案件，而工伤事故由于有较完善的管理体系，很少转化为民事诉讼案件。精神损伤，是指个体遭受外来物理、化学、生物或心理等因素作用后，大脑功能活动发生紊乱，出现认知、情感、意志和行为等方面的精神紊乱或缺损。包括了器质性的损伤因素和非器质性的损伤结果精神损伤案例最早多涉及精神应激因素所引发的精神障碍，而应激相关的精神障碍都是功能性精神障碍以往向司法机关提供对实施伤害行为人定罪量刑和受害人获取民事赔偿依据的精神损伤鉴定已经成为狭义的概念广义的精神损伤鉴定除了为司法机关提供的“法律关系鉴定”外，还包括非人为因素造成的精神伤残的性质、程度及其与伤害因素之间的因果关系的鉴定，后者的目的主要是对被伤害方提供获取理赔的依据，如交通事故伤残和工伤伤残等精神医学鉴定等。精神损伤与精神伤残或精神残疾的评定密切联系，主要表现:1.精神伤残与精神损伤案件的相互转化(个体或临时雇佣鉴定，以及伤残鉴定不服)2．精神伤残评定的时限性影响3.精神损伤的结局与伤残程度密切相关凡是鉴定中涉及被害人赔偿问题时，常常需要从“致残”或“残疾”的性质和程度来判断。人体损伤程度鉴定标准是“以致伤因素对人体直接造成的原发性损伤及由损伤引起的并发症或者后遗症为依据”，尤其是对于“以原发性损伤及其并发症作为评定依据的，评定时应以损伤当时的伤情为主，结合损伤的后果或者结局为辅，综合评定”。人体损伤鉴定标准不太可能对“损伤”与“伤残”两种情况(前者为过程，后者为结局)齐头并进来考虑，也就难以用同一个标准来实现。因此，至今还没有适合于评定精神伤残的精神损伤标准。我国精神损伤案件凡是涉及赔偿问题时，一般都要考虑到伤者的后遗问题，即残疾的程度，因此，尽管这类案件属于精神损伤案件，但所依据的评定标准就不得不借用残疾的概念、采用内容比较全面和等级程度划分比较具体的《道路交通事故受伤人员伤残评定》或《劳动能力鉴定——职工工伤与职业病致残等级》两个伤残标准。二、精神伤残与损伤鉴定的任务(一)明确有无精神损伤或伤残要确定被鉴定人有无精神损伤，即澄清是真性精神损伤还是伪装的精神损伤，是法医精神损伤学中要解决的首要问题。(二)澄清精神损伤或伤残的性质澄清精神损伤或伤残的性质就是要确定精神损伤是器质性还是功能性。明确是哪一类器质性精神损伤，是智力还是记忆缺损，是人格改变还是精神病性障碍，是重的还是轻的，等等，以及精神障碍的临床表现能否完全用器质性因素来解释。若不能，是否是或夹杂功能性精神损伤，是哪一类功能性精神损伤，这些问题都是要在鉴定中必须澄清的。(三)确定精神损伤或伤残的因果关系在精神损伤和伤残鉴定中最重要、最关键的问题是要明确精神损伤与伤害因素之间的因果关系即便是器质性精神障碍也需要澄清是本次伤害因素引起的，还是被鉴定人在本次伤害因素发生之前就具有的病变。即使是器质性损伤也不一定存在直接因果关系，可能与本次受伤仅有间接因果关系，或无因果关系。在功能性精神损伤中，间接因果关系和无因果关系的情况更多，从伤害因素发生至鉴定时期的各个环节和各种情形都有可能对被鉴定人的临床表现产生影响，甚至家人的呵护，周围人的态度、语言都可能对被鉴定人造成一定影响。(四)评定精神损伤或伤残的程度精神损伤或伤残的程度是在做出专业评估与诊断之后，再根据相关的评定标准做出的伤残或损伤等级判断。不同的标准对精神损伤与伤残的判断原则和依据有一定差异，这些标准中的术语与精神医学临床的专业名词也常常不吻合，加之标准本身也有不尽完善之处，尤其对精神损伤或伤残的评定条款比较原则性，可操作性不强，这些都增加了这类鉴定的难度。(五)估算被鉴定人的后续治疗费用及护理依赖对这类问题的评定，目前尚无法律依据，仅在法庭特别提出时才给出一个参考意见，但对使用较昂贵的抗精神病药治疗者后续费用的估算应慎重处理。若被鉴定人因精神障碍有护理依赖，还需对其护理依赖的程度进行说明，如完全护理、部分护理依赖(大部分时间或小部分时间需要护理)、无护理依赖等(具体见《工标》)。第二节精神份残与损伤的专业诊断一标准专业标准：CCMD-3,ICD-10行业标准：《工标》《道标》二器质性精神损伤CCMD-3:脑外伤所致精神障碍（02.4）由各种脑外伤导致的精神障碍和后遗综合征，诊断需标明脑外伤或后遗综合征类型，如脑震荡后综合征编码02.41，又如脑震荡所致遗忘综合征第5位编码为02.412。【诊断标准】(1)符合器质性精神障碍的诊断标准；(2)脑外伤导致不同程度的意识障碍；(3)精神障碍的发生、发展，及病程与脑外伤相关。脑震荡所致后遗综合症（综合症）（02.41）脑挫裂伤所致后遗综合症（综合症）（02.42）(1)脑外伤所致器质性智能损害(痴呆)这是最常见的精神损伤或伤残类型，大约占脑挫裂伤后精神损伤、伤残鉴定中的64％(主要是重型颅脑外伤)，临床表现包括记忆、思维、定向、理解、计算、学习能力、语言，及判断等认知功能障碍。(2)脑外伤所致器质性遗忘脑外伤单纯以记忆损害为主的综合征比较少见，约占脑外伤后精神损伤、伤残鉴定的2％左右，但CCMD-3的器质性遗忘的诊断标准较宽松，容易满足。(3)脑外伤所致器质性人格改变、习惯与冲动控制改变、性心理改变脑外伤所致人格改变比较多见，约占脑外伤后精神损伤、伤残鉴定的19%，左右但CCMD-3的器质性人格改变的诊断标准只要求符合症状标准之一，因此有的学者认为脑外伤后这类障碍高达80％以上。(4)脑外伤所致器质性意识障碍(如谵妄)通常发生在脑外伤后的急性期，发生率颇高，与脑出血、颅压高、肺肿胀等因素有关，一般患者均在神经外科住院治疗。(5)脑外伤所致器质性精神病性症状脑外伤所致精神病性症状约占脑外伤后精神损伤、伤残鉴定的10％左右症状以行为紊乱者居多，单纯的幻觉症或妄想症十分少见，固定、成形的幻觉、妄想者更少见，大多表现为片断零乱的幻觉妄想，或在他们的行为中隐约发现有幻妄想的可能。(6)脑外伤所致器质性情感障碍脑外伤后典型的器质性躁狂综合征不多见，约占脑外伤后精神损伤、伤残鉴定的4％左右大多表现为欣快，或存欣快的背景上表现话多、夸大、情绪高涨等症状，但症状有时不恒定，病程也不稳定，甚至在每日内都有波动，且不具有快速循环性双相障碍的规律和特点。脑外伤后抑郁综合征比较多见，但是否为单纯的器质性抑郁而不受伤后心理社会因素的影响尚难以定论，有待于深入研究，因为这类病人大多为自己的伤情和后遗症担忧，与其受伤后的处境、心理压力等有关，抗抑郁药物治疗的效果也不肯定。(7)脑外伤所致器质性癔症样综合征这种情况更为少见，约占脑外伤后精神损伤、伤残鉴定的0.2％，多表现为癔症样痉挛发作。其与普通癔症的区别点有：有器质性脑损伤的证据；常在脑外伤意识恢复后即发生；发病前没有明显心理社会因素的诱发；发作频率随着脑外伤的恢复而减少，除非夹杂有伤后的社会心理因素(8)脑外伤所致器质性神经症样综合征这类情况比较多见，约占脑外伤后精神损伤、伤残鉴定的26％左右，甚至更高大多表现为脑震荡后综合征和脑挫裂伤后综合征的症状，即类似神经衰弱症状群的表现其与普通神经衰弱的区别是：有器质性脑损伤的证据或有昏迷史；临床症状常受自然环境的影响，如天气变化时或疲劳后头痛、头晕发生或加重等。很多学者对这类症状群是否属于器质性持怀疑态度，且的确有部分患者夹杂有个体心理素质、社会心理因素的影响，因此很难截然区分器质胜和功能性神经症样综合征。器质性焦虑症和器质性情绪不稳定(脆弱)在脑外伤患者中有时可以见到，前者大多有较多躯体不适，如眩晕、疼痛、疲乏，或虚弱等；而后者大多被怀疑为人格改变的症状之一0x.xx81器质性焦虑症［F06.4］【诊断标准】(1)符合器质性神经症样综合征的诊断标准；(2)符合焦虑症的症状标准；(3)排除焦虑症。0x.xx82器质性情绪不稳定（脆弱）障碍［F06.6］【诊断标准】(1)符合器质性神经症样综合征的诊断标准；(2)临床以情绪不稳（不能控制、不稳定）为主，可有较多躯体不适，如眩晕、疼痛、疲乏，或虚弱等；(3)排除躯体形式障碍。二、功能性精神损伤功能性精神障碍目前不属于我国现有的两个国标中的精神伤残范围。精神损伤的鉴定中，功能性精神损伤的案例不少，所涉及的诊断类型也是多种多样，主要集中在应激相关障碍、癔症、神经症胜障碍、赔偿性神经症及某些内因性精神病性障碍。1.赔偿性神经症缺乏统一的概念和诊断标准，CCMD-3中也未列出该诊断由于赔偿性神经症的患者常常表现出多种难以解释的精神、神经症状，有的类似神经症或癔症样表现，但有时又有主观意识的成分，常与伪装、癔症互为混淆。与ICD-10配套的“跨文化精神卫生词汇”对赔偿性神经症的解释是，“病人期望因他的症状持续存在而得到赔偿或报酬”，并指出赔偿性神经症是一个难治的精神科疾病，多见于在法庭上要求赔偿的事故受害者，申领与服役有关的养老金的退伍老兵和申请社会残疾保险救济的精神科病人。在美国《comprehensivetextbookofpsychiatry，(综合精神病学)》一书中，赔偿性神经症被认为是一种机会性诈病(opportunisticmalingering)，并将它收录在诈病章节中。沈渔村主编的《精神病学》第3版中指出，“赔偿性神经症是癔症的一种特殊表现形式”，“有利于患者索取赔偿”，因此将其收录在癔症章节。常见于工伤伤残、交通事故伤残和民事纠纷的鉴定案例。赔偿因素既可以是经济赔偿，也可以是精神赔偿，前者为突出。赔偿因素在疾病的发生、发展中起着重要的作用，而无器质性损害的基础。赔偿性神经症的症状出现、夸大或持续存在有潜意识机制起作用，因此可表现为癔症样症状，但与普通癔症仍有些不同临床表现：癔症样表现其他神经样症状具体特点：患者有赔偿意识，在行为上有表现临床表现有戏剧性和夸张性，但不因环境和对象改变症状持续不愈，对心理和药物治疗差患者感到苦恼，可以伴随躯体症状赔偿性神经症和诈病的鉴别要点：(1)起病形式：赔偿性神经症的症状通常在受伤后即出现症状，症状持续存在；诈病则通常在外伤的原发症状缓解后有一段正常时期，症状间断出现。(2)对鉴定检查的态度：赔偿性神经症患者通常无视觉回避行为；诈病者由于其伪装心理而常有视觉回避，低着头或看别处，不敢与检查人员的目光对视，回答问题时故意拖延。(3)临床表现：赔偿性神经症表现为在一定症状的基础上的夸张和做作；诈病者常主动暴露症状，急于在医生面前表现自己的症状，且症状具有无中生有、瞬间冒出来的特点，没有任何疾病基础。(4)症状特点：赔偿性神经症的症状较为固定，且比较单一，随诉讼过程而持续存在，少有变化或波动，且无明显场合性；诈病的症状不稳定，随环境、对象不同而发生变化，具有明显的波动性和多样性。(5)暗示对症状的影响：赔偿性神经症虽对暗示治疗的效果不佳，但症状一般不随暗示发生显著变化；诈病对暗示治疗无效，但可随专业人员检查中的语言暗示而表现出明最变化。(6)症状表现与社会功能障碍之间的相关性：赔偿性神经症因症状而表现为相应社会功能的受损，其程度与其精神障碍严重程度相符；诈病者的社会功能受损程度则与其所表现出的障碍明显不符，比实际症状重得多。(7)预后：赔偿性神经症的症状与诉讼过程中的矛盾与对立有着平行关系，在获取赔偿后，症状逐渐消失；诈病者的症状忽失忽现，在被揭穿后或因达到目的后立即消失。对于这类涉讼要求赔偿的病例，应尽早处理，力求一