高血压与脑卒中的预防

高血压与脑卒中的预防脑卒中的流行病学发病率高：世界平均水平为200/10万，我国是120-180/10万，我国每年新发病例超过200万；死亡率高：2002年脑卒中导致全世界大约550万人死亡。美国每年有167000人死于脑卒中。在我国，每年脑卒中死亡率是80-130例/10万人口，每年死亡病例超过150万。致残率高：脑卒中遗留长期严重的躯体和精神伤残。我国目前约有脑卒中累积存活者700万例，有1/3的患者为终身致残。脑卒中危险因素第1类是不可纠正的危险因素：包括年龄，种族，性别和家族史；第2类是可以纠正的危险因素：包括高血压，吸烟，糖尿病，无症状颈动脉狭窄，镰状细胞病，血脂异常和心房颤动；第3类是一些可能的危险因素：如肥胖，体力活动少，过度饮酒，高同型半胱氨酸血症，高凝状态，激素替代治疗和口服替代治疗。高血压与脑卒中试验名称平均年龄(岁)随机调查患者例数脑卒中例数心肌梗死例数STOP-17616278253SHEP724736269165STONE671632524SYST-EUR70469512478SYST-CHINA67239410416HOT6118790294209CAPPP5310985340327STOP-2766614452293NICS70414204NORDIL601088355340INSIGHT676575141138高血压患者发生脑卒中较心肌梗死更为常见高血压与脑卒中高血压与脑卒中发病率有关：高血压患者（SBP＞160或DBP＞95mmHg或PP≥47mmHg）缺血性和出血性脑卒中的发生率都增高。高血压与脑卒中病死率有关：一项共纳入61项对血压与病死率相关性进行研究的试验荟萃分析发现，血压水平与脑卒中病死率明显且直接相关。降压治疗是预防脑卒中的有效途径，应用降压药物使血压下降到＜140/90mmHg是降低脑卒中风险最重要的措施降压与卒中一级预防积极治疗高血压可降低高血压患者首次脑卒中的发生率（MRC、STOP、STONE研究）收缩压每降低10mmHg，脑卒中的危险性降低1/3（亚太地区、北美和西欧的一项队列研究）收缩压下降4mmHg，舒张压下降3mmHg，可使脑卒中的风险降低23%（BPLTTC研究）有效的血压控制在很大程度上决定了脑卒中一级预防的效果利尿剂与卒中一级预防SHEP(TheSystolicHypertensionintheElderlyProgram)研究证实：老年收缩期高血压经过利尿剂治疗后脑卒中发生率降低36%；一项长期疗效对比研究结果表明，利尿剂还可促进氯沙坦钾预防脑卒中的作用的发挥。多项临床试验（SHEP,STOP,MRC）发现小剂量利尿剂与大剂量相比更能明显降低脑卒中的发病率。ACEI与卒中一级预防HOPE研究(TheHeartOutcomesPreventionEvaluationStudy)结果显示，以ACEI（雷米普利）为主的治疗对脑卒中的预防效果优于安慰剂。降压治疗试验者协作组（BPLTTC）的荟萃分析结果显示，ACEI为主的降压治疗使脑卒中的风险降低28%。ACEI具有脑卒中预防作用，但还没有证据显示ACEI在脑卒中的预防上较其他降压药物更有优势LIFE（LosartanInterventionForEndpointreductioninhypertension）研究:氯沙坦为基础的治疗可使致死性和非致死性脑卒中的发生率较阿替洛尔进一步降低24.9%，并可降低高血压新发房颤的数目。SCOPE（StudyonCognitionandPrognosisintheElderly）研究：坎地沙坦组使非致死性脑卒中的患病危险性降低27.8%，所有脑卒中患病危险降低23.6%。ARB与卒中一级预防ARB具有明显的脑卒中预防作用CCB与卒中一级预防BPLTTC的荟萃结果显示：CCB为主的降压治疗使脑卒中的风险降低38%，优于传统治疗和ACEI。ACTION研究提示：冠心病合并高血压的患者采用硝苯地平控释片60mg/d，使致残性脑卒中的发生减少33%，任何脑卒中或TIA减少28%。HOT研究（HypertensionOptimalTreatmentStudy）结果显示：使用CCB洛地平缓释片治疗高血压，舒张压降至90mmHg时，脑卒中发生率为9.3/1000例；降至85mmHg时，发生率为7.9/1000例；舒张压降至80mmHg时，脑卒中发生率为5.3/1000例。CCB与β-受体阻滞剂比较NORDIL(NordicDiliazemstudy)：地尔硫卓缓释片使脑卒中发生率降低20%；在SBP＞170mmHg的亚组中，地尔硫卓使脑卒中风险较阿替洛尔降低23%，在脉压PP＞70mmHg的亚组中，地尔硫卓使脑卒中风险较阿替洛尔降低25%。ASCOT研究（TheAnglo-AcandinavianCardiacOutcomesTrial）：与阿替洛尔相比，氨氯地平为基础的降压方案在预防脑卒中方面有显著的获益，使致死性和非致死性脑卒中相对风险降低23%。CCB在预防脑卒中方面优于β-受体阻滞剂CCB与卒中一级预防INSIGHT研究（TheInterventionasaGoalInHypertensionTreatmentStudy）比较硝苯地平控释片与利尿剂（氢氯噻嗪+咪吡嗪）的作用。发现CCB组在治疗的4.5年中脑卒中的发生率为2.1%，利尿剂组为2.3%。ALLHAT研究：应用CCB（氨氯地平）组治疗6年后，脑卒中的发生率较利尿剂组（氯噻酮）降低7%。CCB在预防脑卒中发生方面优于利尿剂。CCB与卒中一级预防CCB与利尿剂比较CCB在预防脑卒中方面优于利尿剂长期使用缬沙坦降血压的评价试验研究（ValsartonAntihypertensiveLong-termUseEvaluation,VALUE）:对老年高危的高血压患者应用CCB氨氯地平10mg/d与ARB缬沙坦160mg/d的降压效果进行评价。结果显示，氨氯地平组较缬沙坦组血压低2.1/1.5mmHg,且较缬沙坦降低了15%的脑卒中风险。CCB与卒中一级预防CCB与ARB比较CCB在预防脑卒中方面优于ARBUK-TIA研究和荷兰的TIA研究：血压降低5mmHg，脑卒中的再发率降低1/3。亚洲人降压后脑卒中再发的危险性减少39%，而非亚洲人的数据是22%。INDANA（IndividualDataAnalysisofAntihypertensiveDrugsInterventions）协作组对7项临床试验资料进行荟萃研究：抗高血压治疗组使致死或非致死脑卒中复发的相对危险度下降29%，说明30%的患者可通过降压避免脑卒中再发。降压与卒中二级预防MOSES(MorbidityandMortalityAfterStroke:EprosartancomparedwithNitrendipineinSecondaryPrevention)研究：ARB依普罗沙坦可防止有脑卒中病史的高血压患者出现心脑血管问题，采用依普罗沙坦治疗的患者中，初步的终点（总病死率及心脑血管病发病总数）事件减少了20%，脑卒中和相关疾病复发率降低25%。PATS（Post-strokeantihypertensivetreatmentstudy）研究：有脑卒中或TIA史的高血压患者使用利尿剂吲达帕胺使致死性和非致死性脑卒中发生率减少29%。降压与卒中二级预防降压治疗预防脑卒中再发研究（PROGRESS）：脑卒中后单独使用培哚普利使血压下降5/3mmHg，再发脑卒中危险降低5%；与吲达帕胺2.5mg/d联合应用后，血压降低12/5mmHg，再次脑卒中危险降低43%。提示脑卒中后联合用药较单药治疗降压效果更好，预防再次脑卒中的获益更大降压与卒中二级预防JNC-7在高血压的强制性适应症中指出：ACEI及噻嗪类利尿剂可以用于脑卒中后预防和治疗脑卒中患者的降压目标PROGRESS试验：降压治疗使伴有高血压的脑卒中患者再发卒中危险减少32%，使无高血压的患者减少27%。脑卒中后血压达标治疗（＜140/90mmHg）使亚洲患者再发缺血性和出血性脑卒中的危险分别降低24%和50%。因此脑卒中后控制血压＜140/90mmHg是安全的。2003年公布的欧洲高血压指南也指出，脑卒中或TIA后，只要患者能够耐受，无论有无高血压都应该降压治疗。按照美国高血压指南（JNC-7）的建议，脑卒中后血压应当控制在160/100mmHg以内。脑卒中患者降压的首要前提是保证一定的脑灌注临床荟萃的结果显示：无颈动脉狭窄的患者血压要求达标；一侧颈动脉狭窄≥70%时，收缩压应控制在130-150mmHg；双侧颈动脉狭窄≥70%时，收缩压应控制在150-170mmHg。但还需要大规模临床实验证实。AHA关于脑卒中二级预防的指南：高血压患者脑卒中恢复期血压应为＜140/90mmHg；心衰或肾功能不全者血压应＜130/85mmHg；糖尿病患者血压应＜130/80mmHg。脑卒中患者的降压目标注意：卒中后盲目的过度降压会导致全脑血流灌注降低，甚至发生低灌注性脑损害，往往是卒中后发生认知功能障碍的重要基础。在降压过程中如果出现脑缺血（头昏，困倦等）的现象则应当调整血压水平至患者能够耐受的状态。脑卒中患者的降压目标约1/3-1/2脑卒中患者有高血压病史，急性脑卒中患者入院时约75-80%合并高血压，血压可达（180-220）/（90-120）mmHg。美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第7次报告（JNC-7）指出脑卒中后血压应控制在160/100mmHg。脑卒中急性期的血压管理急性脑梗死患者的血压管理：INWEST研究（IntravenousNimodipineWestEuropeanStrokeTrial,）显示，应用大剂量尼莫地平使脑卒中患者舒张压降低20%，但病死率明显增加，可能尼莫地平引起血压下降使侧枝循环灌注不足，脑梗死加重。美国脑卒中协会（ASA）缺血性脑卒中急性治疗指南推荐：脑卒中急性期降压应滞后。脑卒中48h内，只要平均动脉压＜130mmHg或收缩压＜220mmHg可不使用降压药物。而对于特殊情况，如高血压脑病、接受溶栓治疗患者、全身系统性疾病患者可以用降压药控制血压，降压的幅度应＜20%。脑卒中急性期的血压管理急性脑梗死患者降压药的选择：ACCESS研究(AcuteCandesartanCilexetilEvaluationinStroke)观察在缺血性脑卒中的36-72h内降低血压对心脑血管事件的影响，发现坎地沙坦组的死亡及心血管事件的相关风险与安慰剂相比降低47.5%，致死和非致死性脑卒中的危险性降低24%和28%。该研究首次证明急性缺血性脑卒中早期采用ARB类降压药控制血压可获益。脑卒中急性期的血压管理脑卒中急性期的血压管理急性脑出血患者的血压管理：应根据发病前的血压、颅内压、年龄、出血原因和部位来决定，应比脑梗死患者更积极的控制脑出血患者的血压，以减少小动脉再出血的危险性；但同时要注意适度降压，以免影响脑灌注压，加重脑损伤。谢谢！THANKYOU!